A eletroconvulsoterapia

Com novos métodos e evidências acumuladas, este tratamento sobrevive seus críticos.

Passando uma corrente elétrica através do cérebro para induzir uma convulsão não é todos idéia de um procedimento terapêutico. Então não é nenhuma surpresa que a eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido controverso desde a sua invenção em 1938. Temores de abuso são comuns, e os movimentos para restringir ou abolir a prática ter tido algum sucesso. Ela persiste simplesmente porque às vezes é um tratamento excepcionalmente eficaz para a depressão grave e outras doenças mentais.

O termo familiar "terapia de choque" pode ser enganosa. No melhor prática atual, os pacientes não sentem choque elétrico, porque eles são inconscientes durante o procedimento. Um termo mais preciso seria "terapia de apreensão." O objectivo da electricidade é induzir uma convulsão generalizada - uma descarga rápida dos impulsos nervosos por todo o cérebro. Antes do advento de ECT, drogas foram usadas para o mesmo objectivo, de forma eficaz e com menos efeitos colaterais mais graves. Mesmo a palavra padrão "eletrochoque" não é estritamente correto hoje, porque uma droga suprime as convulsões (fortes contrações musculares involuntárias) que ocorrem em uma crise generalizada resultante de um mau funcionamento do cérebro ( epilepsia ).

Hoje ECT é realizada em um hospital ou clínica, geralmente na presença de dois médicos e pessoal de enfermagem. O paciente é colocado para dormir com um barbitúrico de curta ação, então imobilizado com a succinilcolina relaxante muscular. Dois eléctrodos são colocados no couro cabeludo do paciente e uma corrente passa entre eles por uma máquina concebida para esse fim. A corrente tem a duração de um ou dois segundos e apreensão resultante para 30 segundos a um minuto. A freqüência cardíaca, pressão arterial e respiração são monitoradas durante todo para ter certeza de nenhuma das funções vitais estão interrompidas.

Os pacientes podem ter uma leve dor de cabeça ou sofrer alguma confusão e desorientação por alguns minutos após cada sessão. O tratamento é repetido duas a três vezes por semana, num total de cerca de uma dúzia de vezes ou até que a recuperação - o que ocorrer primeiro. Às vezes os pacientes são internados por toda parte, às vezes não.

Será que funciona?

Em estudos controlados, a ECT é consistentemente encontrado para ser tão eficaz como drogas ou mais. A taxa de resposta a fármacos antidepressivos vai de 40% a 70%. ECT tem uma taxa de resposta de 70% a 90%, ainda que normalmente não é tentado até outros tratamentos falham. Pacientes que não são ajudadas por drogas, muitas vezes respondem a ECT, e funciona mais rápido do que as drogas - que exige, em média, duas a três semanas, em vez de seis a oito semanas para uma melhoria significativa. Por isso, é muitas vezes a primeira escolha em caso de emergência, especialmente quando o paciente é psicótico, suicida, não comer, ou incapaz de sair da cama.

Alguns pensam que os ensaios clínicos formais pintar muito esperançosa uma foto. Um estudo de vida real ECT descobriram que a taxa de remissão (recuperação de um episódio de depressão) foi de apenas 30% a 45%. Os autores da pesquisa acha que, na prática, ao contrário de estudos clínicos, o tratamento é muitas vezes interrompido muito cedo, quando os pacientes têm restante sintomas que os tornam mais propensos à recaída.

ECT tem menos efeitos colaterais do que as drogas e é menos arriscado para as pessoas com doença cardiovascular, por isso, pode ser preferível para as mulheres grávidas, os idosos e os fisicamente doente. A Academia Europeia de Psiquiatria Infantil e Adolescente diz que a ECT deve ser considerada para um adolescente quando os sintomas são graves ou o paciente não respondeu às duas drogas antidepressivas. Tanto o paciente e seu responsável legal deve dar o seu consentimento.

ECT também pode ser utilizado para tratar a mania, a euforia incontrolável que se alterna com a depressão na doença bipolar. Recomenda-se, principalmente, quando lítio, anticonvulsivantes e anti-psicóticos, os tratamentos com drogas-padrão, são ineficazes ou apresentam efeitos colaterais graves. Um obstáculo prático é que os pacientes maníacos podem ser mais relutantes em concordar com a ECT.

No tratamento da psicose, a ECT é útil principalmente quando os sintomas graves desenvolver de repente em um paciente que está em boa saúde mental. Ele também pode ser recomendado quando delírios, alucinações ou agitação deve ser suprimida rapidamente. Para efeitos mais duradouros no tratamento da esquizofrenia, geralmente compara desfavoravelmente com drogas antipsicóticas.

Como é possível recaída pode ser evitada?

Como outros tratamentos para a depressão, a ECT tem cura. Cerca de um terço dos pacientes mais severamente deprimidos recaída dentro de quatro meses, ea outra metade em um ano. As altas taxas de recaída não são surpreendentes, uma vez que a maioria das pessoas que se submetem a ECT tem sintomas particularmente graves que foram afetados por medicamentos e psicoterapia.

Para evitar recaída após a bem sucedida ECT, os pacientes podem ser dadas antidepressivos - por vezes, as mesmas drogas que originalmente falharam. Outra solução é a manutenção ou a continuação ECT - mais tratamentos apreensão uma vez por semana, uma vez por mês, todos os meses, ou sempre que os sintomas reaparecem. Os testes de sua eficácia, são raras. Um estudo drogas sozinho para manutenção ECT mais medicamentos para os pacientes que se recuperaram com a ECT em comparação. Após cinco anos, as taxas de recaída foram de 27% para a manutenção ECT, 82% sem ele. Mas os pacientes não foram designados para os dois grupos de forma aleatória, de modo que a alta taxa de sucesso pode ter sido devido a atenção e um acompanhamento mais próximo. Outros estudos não encontraram nenhuma diferença entre continuar o tratamento medicamentoso e continuando ECT para pacientes em geral, mas os pacientes podem necessitar de diferentes abordagens diferentes.

Como isso funciona?

ECT tem sido comparado a chutar uma máquina para iniciá-lo. A imagem pode não ser lisonjeiro ou reconfortante, mas reflete o fato de que o tratamento afeta muitos caminhos do cérebro, nervos receptores, neurotransmissores e sistemas endócrinos. Não se sabe quais desses efeitos são terapêutico. Há alguma evidência de que os pacientes são mais propensos a se recuperar, se os seus eletroencefalogramas (EEG) mostram cada vez mais um padrão conhecido como atividade de ondas lentas durante o tratamento. As ondas cerebrais retornar ao seu estado original, dois meses após o término do tratamento. Outras especulações são de que a ECT muda a produção de certos neurotransmissores ou corrige um desequilíbrio de estresse hormônios.

Alguns pensam que o cérebro recorre a seus poderes para combater os ataques e no processo de conquista sintomas depressivos e psicóticos também. Esse modelo sugere como é possível tratar depressão e mania ou com a ECT ou com drogas anticonvulsivantes, que aparentemente têm efeitos opostos. Na verdade, o risco de crises espontâneas cai durante ECT. Mas as drogas antidepressivas não diminuir o risco de convulsões, e os benzodiazepínicos, que fazem suprimir convulsões, não é um tratamento para a depressão. Muito provavelmente não há uma explicação única para os efeitos terapêuticos da ECT que se aplica a todos os pacientes.

Quais são os perigos?

Apesar dos receios compreensíveis, a ECT não causar qualquer dano visível em imagens do cérebro, tanto em seres humanos ou em animais submetidos a ataques elétricos muito mais prolongados. A queixa mais comum e principal preocupação dos pacientes é a perda de memória. Os testes mostram que a memória, tanto retrógrada (lembre-se de eventos que ocorreram antes do tratamento) e anterógrada (capacidade de absorver novos conhecimentos depois) diminui à medida que o tratamento avança. É normalmente retorna ao normal no prazo de algumas semanas - mas não necessariamente em todos os pacientes e em todos os seus aspectos.

Todos concordam que a maioria dos pacientes sofrem alguma perda permanente de memória para eventos durante o tratamento e alguns dias ou semanas antes. Depois dessa experiência, alguns podem tornar-se mais preocupado com o esquecimento cotidiano eo declínio normal de memória com a idade.

O risco de perda de memória mais grave e duradoura é contestada, mas a maioria dos estudos achar que não é comum. Em um estudo, por exemplo, 20 pacientes que receberam a ECT de manutenção por um ano tinha os mesmos resultados dos testes cognitivos como 10 pacientes que nunca receberam ECT. Adolescentes tratados com a ECT para a depressão ou transtorno bipolar foram encontrados para ter memórias normais três anos depois.

Pesquisadores do Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova Iorque realizou um estudo cuidadoso a longo prazo dos efeitos da ECT sobre a memória e funcionamento intelectual. Antes e após o tratamento e, novamente, seis meses depois, várias centenas de pacientes foram submetidos a testes de memória retrógrada e anterógrada, tempo de reação, atenção e funcionamento cognitivo global. Eles também responderam a um questionário sobre a memória autobiográfica.

A maioria dos resultados dos testes diminuiu no final do tratamento, depois se recuperou. Seis meses depois, os pacientes estavam marcando melhor do que antes do tratamento - um reflexo dos efeitos danosos da depressão grave na mente. Mas muitos ainda marcou mal no teste de memória autobiográfica, e um pouco mais de 10% apresentaram déficits graves neste teste. As mulheres e os idosos são mais susceptíveis.

A colocação dos eletrodos eo tipo de corrente elétrica fez uma grande diferença. Originalmente, os eletrodos foram colocados nas têmporas em lados opostos da cabeça (colocação bilateral). Uma alternativa cada vez mais popular é o de colocar os dois no mesmo lado (colocação unilateral), geralmente a direito. Outra inovação é uma máquina que produz pulsos intermitentes breves em vez de estimulação elétrica contínua. E a dose de electricidade pode agora ser ajustada individualmente de modo que é apenas suficientemente forte para provocar um ataque.

Os pesquisadores de Nova York descobriu que seguindo estes procedimentos mais recentes reduziram drasticamente o risco de perda de memória e tempo de reação lenta. Alguns profissionais pensam ECT unilateral e breves pulsos são menos eficazes do que a colocação bilateral e estimulação contínua, mas outros estão convencidos de que, se a dose de energia elétrica é adequada, esses métodos podem funcionar tão bem quanto os mais velhos, com muito menos efeitos colaterais.

Se os médicos escolher os pacientes com cuidado e fazer o procedimento corretamente, o risco de perda de memória grave e duradoura é provavelmente baixa. Mas as médias não conta a variação individual e não podem ser reconfortante para pessoas que têm um sentido subjetivo de que sua memória é menos nítida. Os pacientes e os médicos devem decidir quando os potenciais benefícios superam os riscos.

Qual é a posição da ECT hoje?

Apesar de sua eficácia, eletroconvulsoterapia não é amplamente praticada. Na Europa, cerca de 100.000 pacientes recebem o tratamento a cada ano. Procedimentos de consentimento restritivas limitar seu uso, especialmente para os pacientes que são psicóticos ou de outra forma incompetente. Falta de recursos e falta de experiência também criam obstáculos. Em 1993, foi aprovada uma lei no estado do Texas exigindo relatórios detalhados sobre cada uso da ECT. Em uma revisão de registros de 1993-1995, os pesquisadores descobriram que o tratamento estava disponível em apenas um dos 13 hospitais estaduais mentais, e apenas 6% dos psiquiatras tinha autorizado. Noventa por cento desses casos envolveu transtornos de humor graves, e cerca de metade dos pacientes era de 65 anos. Outro estudo constatou que menos de 2% dos pacientes em hospitais psiquiátricos do estado de Nova York recebeu ECT. O tratamento é prescrito com maior frequência em instituições privadas e para pacientes de classe média branca e. Se é usado muito ou pouco é contestado. Alguns dizem que os negros, os hispânicos e os pobres estão sendo privados, outros dizem que estão sendo poupados.

A busca é por dispositivos eletromagnéticos que têm as virtudes da ECT, mas inspiram menos medos irracionais ou criar menos riscos genuínos. No início de 2007, o FDA irá decidir se deve ou não aprovar a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) como um tratamento para a depressão. Esta técnica aproveita a capacidade dos fortes campos magnéticos para criar correntes elétricas. Uma bobina é realizada perto do couro cabeludo. Quando se é eletrificada, o campo magnético resultante é forte o suficiente para ativar as células nervosas no cérebro. Desde que afeta uma área muito pequena, a EMTr tem efeitos muito mais suaves e mais localizadas do que ECT. Ele não requer anestesia, mas não há informações limitadas sobre a sua eficácia.

Terapia magnética convulsiva usa o mesmo aparelho como EMTr - uma bobina magnética realizada perto do couro cabeludo -, mas o gerador é poderosa o suficiente para causar uma convulsão. Como ECT, a terapia magnética convulsiva requer anestesia, mas, em teoria, pode ter efeitos mais seletivos. Ao contrário de energia elétrica, a energia magnética não está espalhado pelo crânio, assim a corrente pode ser direcionado mais precisamente para evitar as regiões do cérebro que são críticas para a memória. Actualmente, este tratamento é experimental.

Enquanto isso, a ECT continua a restaurar a saúde e, por vezes, salvar a vida de pessoas com doenças potencialmente letais de depressão grave, mania e psicose aguda. Ele tem sido comparado a cardioversão, o procedimento no qual uma corrente elétrica restabelece ritmos normais em um coração vacilante. Para os pacientes que mais sofrem com os sintomas de humor, nada melhor do que a ECT foi concebido. Essa é a razão mais importante para a sua sobrevivência através de quase 70 anos de dúvidas, medos e controvérsia política.