Encontrar a medicação depressão direita

STAR * D e outros estudos fornecem orientação, mas a investigação continua.

Apesar da variedade de opções de medicação agora disponíveis, depressão principal continua a ser um desafio para o tratamento da doença. Apenas cerca de metade dos pacientes adultos respondem ao primeiro antidepressivo prescrito, com apenas um terço alcançar a remissão.

Quando os sintomas não são adequadamente aliviada com o primeiro antidepressivo, os pacientes e seus médicos enfrentam uma decisão difícil. Apesar de duas estratégias amplas existe - a mudança para um novo medicamento ou aumentando a primeira droga com um segundo - não ficou claro qual é a melhor estratégia. A maioria das pesquisas tem sido no tratamento inicial, colocando uma nova droga contra um antigo. Os estudos que avaliam o aumento do medicamento ou de comutação estratégias têm sido normalmente de curta duração e um fármaco em comparação com um placebo, em vez de uma outra droga.

Ao longo dos últimos anos, duas correntes distintas de pesquisa em adultos têm ajudado a preencher esta lacuna no conhecimento. Um deles é o Sequenced Tratamento Alternativas para aliviar a depressão (STAR ​​* D) estudo, o maior estudo prospectivo de opções de tratamento sucessivos já realizado. O estudo envolveu 3.671 pacientes em 41 locais em todo o país (23 clínicas psiquiátricas e 18 clínicas de cuidados primários). O projeto foi concebido para imitar a prática do mundo real, onde cerca de metade dos pacientes com depressão maior receber seus cuidados de médicos de cuidados primários, e onde o primeiro tratamento oferecido pode não funcionar.

STAR * D resultados indicam que - com a tentativa persistente e erro para encontrar o remédio certo - quase sete em cada 10 pacientes adultos com grande depressão acabará por encontrar um tratamento que funciona (ver tabela). No entanto, o estudo também deixou claro o que muitos médicos e pacientes sabem por experiência: remissão se torna muito mais difícil de alcançar, depois de dois ensaios de medicamentos falharam.

Embora os novos antidepressivos estão em desenvolvimento, o processo de testes de drogas leva anos. Um segundo e bastante ativa área de pesquisa, portanto, tem como objetivo identificar novas maneiras de aumentar os medicamentos já estão disponíveis para torná-los mais eficazes.

Considerações iniciais

Quando os pacientes não se beneficiam adequadamente a partir de um primeiro medicamento, tomado como prescrito, é aconselhável fazer o seguinte antes de decidir sobre o tratamento seguinte.

Sintomas de revisão e diagnóstico. Depressão maior pode ser difícil de diagnosticar porque os sintomas variam e podem também se sobrepor aos de outros transtornos psiquiátricos. Um desafio comum, por exemplo, é distinguir depressão maior de transtorno bipolar, mas esta distinção influencia significativamente as opções de tratamento. Pacientes com transtorno bipolar geralmente não respondem aos antidepressivos sozinho, e em vez exigem um estabilizador de humor para aliviar os sintomas. Além disso, a depressão maior ocorre frequentemente em conjunto com outras doenças, tais como a ansiedade, o que também pode afectar a escolha de medicamentos e de resposta.

Dê-lhe mais tempo. Embora o conselho padrão é para os pacientes a tomar uma medicação durante seis semanas para ver se os sintomas melhoram, D julgamento * STAR sugere que muitos pacientes precisam de mais tempo para responder. Todos os pacientes do estudo receberam inicialmente citalopram (Celexa), um inibidor da recaptação da serotonina (ISRS). Metade dos pacientes que alcançaram remissão fez isso depois de seis semanas, alguns necessário contanto que 12 ou 14 semanas. Como resultado, os pesquisadores recomendado que os pacientes tomam uma droga inicial de pelo menos oito semanas. Eles também recomendaram que os pacientes completos instrumentos de auto-relato como o de 16 itens de inventário rápido de Sintomatologia Depressiva (disponível gratuitamente, juntamente com outros instrumentos para os médicos, em www.ids-qids.org ) para monitorar o progresso e efeitos colaterais.

Considere opções. Muitas opções estão disponíveis se uma depressão tratamento falhar para aliviar os sintomas. Em STAR * D, nenhuma das opções era um vencedor claro. E os pacientes poderiam escolher mudar drogas ou aumentá-los em momentos críticos, por isso não se sabe se é melhor aumentar antidepressivos que estão fornecendo apenas um alívio parcial ou mudar para os novos. Mesmo assim, o estudo fornece novas informações sobre como a probabilidade de que um paciente vai atingir a remissão após uma droga anterior falhar.

Medicamentos de comutação

Uma opção é mudar para uma outra droga da mesma classe, como de um SSRI para outro. A lógica é que, embora as drogas da mesma classe compartilham o mesmo alvo primário no cérebro - a serotonina neurotransmissores, dopamina, noradrenalina ou - eles afetam outras substâncias químicas do cérebro de maneiras diferentes.

Outra opção é mudar para uma classe diferente de medicamentos, tais como a mudança de um ISRS para uma dupla ação da serotonina e noradrenalina inibidor da recaptação da (IRSN), ou antidepressivos tricíclicos. A lógica deste processo é que a mudança do alvo primário pode ser necessário para aliviar os sintomas.

STAR * D pesquisadores descobriram que cerca de um em cada quatro pacientes obtiveram remissão após a mudança para uma segunda droga, se eles mudaram dentro da classe ou para outra classe. No nível dois do estudo, os pacientes que optaram por mudar para uma nova droga depois de tomar o citalopram SSRI foram randomizados para outro SSRI, sertralina (Zoloft), para a venlafaxina IRSN (Effexor), ou de outra droga de dupla ação, o noradrenalina e dopamina inibidor (NDRI) bupropiona (Wellbutrin). As taxas de remissão foram praticamente os mesmos para todas as três drogas: 27% dos pacientes atingiram remissão com sertralina, 25% com a venlafaxina, e 26% com a bupropiona.

Comutação dentro da classe de drogas ou de outra classe também foi mais ou menos igualmente eficazes no nível três do estudo, quando os pacientes que não respondem a duas drogas anteriores pode optar por mudar os medicamentos novamente. Nesta fase, eles foram randomizados para o SNRI mirtazapina (Remeron), ou para a nortriptilina antidepressivos tricíclicos (Pamelor). As taxas de remissão foram menores do que antes, mas eles foram semelhantes, independentemente de qual droga foi escolhido: 8% dos pacientes responderam a mirtazapina e de 12% a nortriptilina. A diferença não foi estatisticamente significativa.

Opções tradicionais de aumento

Augmentation envolve completando um antidepressivo com outro medicamento. Se um segundo antidepressivo é adicionado, isso às vezes é chamado de terapia de combinação. Outras estratégias de potencialização envolvem diferentes categorias de medicamentos, suplementos e hormônios. A justificativa para o aumento é alvo várias funções cerebrais ao mesmo tempo.

STAR * D resultados indicam que todas essas práticas de aumento de funcionar igualmente bem depois de uma tentativa de tratamento antidepressivo sem sucesso - cerca de um em cada três pacientes obtiveram remissão em nível dois do estudo. Se, no entanto, os sintomas de um paciente não responder adequadamente após dois testes de drogas, STAR * D sugere que aumentar com T ₃ de hormônio da tireóide (Cytomel) pode ser ligeiramente mais eficaz e tolerável do que o uso de lítio.

Bupropiona ou buspirona. Uma tática comum é combinar um ISRS com a bupropiona NDRI ou a ansiedade buspirone medicação (BuSpar). STAR * D pesquisadores descobriram que, depois de não conseguir responder adequadamente a citalopram sozinho, 39% dos pacientes obtiveram remissão após ser randomizados para terapia de combinação com bupropiona, enquanto 33% atingiram a remissão após o aumento com buspirona. No entanto, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Lítio. Este estabilizador de humor é um dos agentes aumentantes mais bem estudados no tratamento da depressão. Embora estudos anteriores sugeriram que o aumento com o lítio, o que aumenta os níveis de serotonina, aumenta a resposta aos antidepressivos, uma revisão concluiu que não pode ser tão eficaz quando tomado com antidepressivos mais novos. Durante o nível três de STAR * D, 13% dos pacientes que não tinham respondido a dois tratamentos anteriores atingiram remissão após ser randomizados para lítio aumento.

. T ₃ hormônio da tireóide em nível três de STAR * D, 25% dos pacientes que não responderam a dois tratamentos anteriores atingiram remissão depois de ter sido randomizados para o aumento do hormônio com T ₃ da tireóide - o que representa uma ligeira, mas não estatisticamente significativa vantagem sobre lítio aumento.

A mirtazapina. Em nível quatro de STAR * D, pacientes que não responderam a três tratamentos anteriores foram randomizados para receber uma combinação de venlafaxina mais mirtazapina, ou para receber tranilcipromina (Parnate), um inibidor da MAO. Embora as taxas de remissão foram semelhantes, os investigadores concluíram a combinação foi um pouco melhor: 16% dos pacientes obtiveram remissão com a combinação, em comparação com 14% em tranilcipromina sozinho. Outros estudos avaliaram a combinação de mirtazapina com SSRIs. Uma vantagem da adição de mirtazapina para um ISRS não é apenas que as duas drogas devem agir sinergicamente no cérebro para aumentar efeitos antidepressivos, mas também que a mirtazapina pode combater a ansiedade e disfunção sexual que são efeitos comuns SSRI. Uma desvantagem de adicionar mirtazapina é que ele pode causar ganho de peso e sedação.

Novas opções de aumento

Embora a maioria dos estudos até agora são preliminares, várias novas estratégias de potencialização mostram a promessa.

Os antipsicóticos de segunda geração. Em novembro de 2007, o FDA aprovou o aripiprazol antipsicótico (Abilify) para uso como um agente de aumento na depressão maior. Estudos sugerem que outros antipsicóticos de segunda geração, como a risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Geodon) e quetiapina (Seroquel), também podem ser úteis como agentes de aumento. Não está claro o porquê, mas em algumas pessoas as drogas agem sinergicamente com antidepressivos. Eles também podem ajudar a aliviar a ansiedade e agitação. Os efeitos secundários pode ser significativa, particularmente o ganho de peso e ao desenvolvimento de síndrome metabólico (o que aumenta o risco de doenças cardíacas ).

Outros agentes pesquisadores também estão investigando muitos outros agentes de aumento, incluindo hormônios, como o estrogênio ea testosterona,. Suplementos alimentares, tais como methylfolate, S-adenosil-L-metionina (SAME) e ômega-3 os ácidos gordos, e uma variedade de outras drogas, como anticonvulsivos e benzodiazepinas.

Claramente, não há solução one-size-fits-all, quando um primeiro antidepressivo falhar para aliviar os sintomas, porque os indivíduos variam muito em sua resposta aos medicamentos. Mas, como os pesquisadores a identificar e opções de teste de tratamento adicional, eles esperam melhorar as chances de alcançar a remissão.