Riscos e benefícios da terapia hormonal Revisitando

Uma imagem mais sutil pode emergir como pesquisadores reexaminar dados de enormes provações hormonal pós-menopausa do governo.

A terapia hormonal tem sido o tratamento padrão para o alívio dos sintomas da menopausa: ondas de calor, suores noturnos e secura vaginal. Até 2002, muitos médicos também foram recomendá-lo a longo prazo para evitar problemas crônicos de saúde, incluindo doenças cardíacas, derrame e osteoporose. Houve alguma evidência de que o estrogênio pode contribuir para o câncer de mama, mas, exceto para as mulheres em risco especialmente alto para que a doença, a doença cardiovascular é uma preocupação mais grave - uma muito maior causa de morte e incapacidade. Por essa razão, a maioria das organizações de saúde recomenda que as mulheres na pós-menopausa considerar tomar a terapia hormonal.

Então, em 2002, a abordagem hormonal para evitar males mais tarde na vida das mulheres gritou a uma parada. Os pesquisadores tiveram que parar Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI) ensaio clínico randomizado de estrogênio e progestina (na forma de Prempro) porque a combinação hormonal foi, na verdade, fazendo com que mais ataques cardíacos e derrames do que um placebo, bem como mais coágulos sanguíneos e câncer de mama.

Dois anos depois, o julgamento do WHI de estrogênio sozinho (Premarin), também terminou mais cedo, depois que ficou aparente que o estrogênio aumentou a taxa de derrames e coágulos sanguíneos sem conferir qualquer vantagem ao coração.

Embora houvesse alguns benefícios - menos fraturas em ambos os ensaios e um risco reduzido de câncer de cólon no julgamento de-hormonal combinada - eles não superam os riscos. Que a terapia hormonal esquerda de volta onde tudo começou, como um tratamento de curto prazo para os sintomas da menopausa.

Impacto e crítica da WHI

A terapia hormonal ainda é o tratamento mais eficaz para as ondas de calor e suores noturnos. Mas os resultados do WHI - ea tempestade da mídia associada - mulheres deixaram preocupado e confuso sobre o mesmo tal uso a curto prazo. Eles foram orientados a usar hormônios apenas por curtos períodos e em doses baixas, e as prescrições de terapia hormonal despencou. (Um estudo reportou uma queda de 75% entre 2002 e 2006.) Mas as mulheres na menopausa que procuram alívio dos sintomas não deve interpretar mal os resultados do WHI. Estes estudos não foram sobre gestão de curto prazo dos sintomas da menopausa. Além disso, os resultados não são acima de qualquer crítica. Novas questões surgiram como os cientistas tentam conciliar os resultados de estudos observacionais anteriores com as do WHI - um estudo randomizado, controlado por placebo, considerado o tipo "padrão ouro" da investigação clínica.

Alguns críticos argumentam que os resultados do WHI pode não se aplicar para a típica mulher considerando a terapia hormonal porque a maioria dos 27.347 participantes estavam na faixa dos 60 e 70 anos - bem passado, a transição da perimenopausa e menopausa precoce (o tempo habitual para iniciar a terapia hormonal). Outros dizem que os riscos foram exagerados. A cada ano, por exemplo, as mulheres que tomam Prempro tinha apenas seis mais ataques cardíacos por 10.000 do que as mulheres que tomam um placebo, entre as mulheres mais jovens, a diferença foi ainda menor.

Devido a estas e outras preocupações, os cientistas foram reexaminar os dados do WHI e realização de novos ensaios. Os pesquisadores também estão reavaliando estudos anteriores que sugeriam que a terapia hormonal pode prevenir doenças cardiovasculares.

Alguns cientistas sugerem agora que o risco eo benefício da terapia hormonal cardíaca pode depender da idade da mulher, particularmente a idade em que ela começa a tomar hormônios. Esta nova hipótese não altera as recomendações atuais (ver gráfico), mas pode tranquilizar perimenopausa e mulheres recém-menopausa que estão considerando o tratamento hormonal de curto prazo para alívio dos sintomas.

Risco coração: é uma questão de tempo?

A falta de benefícios para o coração no WHI contradiz resultados de estudos observacionais, como o Estudo de Saúde das Enfermeiras, em que os participantes são acompanhados por anos, mas não são convidados a tomar medicamentos ou fazer qualquer coisa diferente. Nesses estudos, as mulheres tendem a tomar hormonas mais perto do início da menopausa. Os pesquisadores observaram que estas mulheres sofrem menos de problemas cardíacos causados ​​por aterosclerose (por exemplo, angina e ataques cardíacos) do que as mulheres que não tomam hormônios.

A idéia de que a terapia hormonal pode ajudar a proteger as mulheres contra a aterosclerose era biologicamente plausível. Tem sido reconhecido que as mulheres desenvolvem problemas cardíacos relacionados com a aterosclerose numa idade mais avançada do que os homens - isto é, após a menopausa ea queda nos níveis de estrogênio. E em estudos com animais, o estrogénio tem mostrado retardar o desenvolvimento de aterosclerose.

Então, por que pode estrogênio, então, aumentar o risco de doenças cardíacas em mulheres que começam a tomá-lo em uma idade mais avançada? As evidências indicam que o estrogénio pode desestabilizar placas ateroscleróticas, as acumulações de entupimento das artérias de colesterol e de detritos que são uma fonte importante de doenças do coração. O estrogênio parece fazer placas mais vulneráveis ​​à ruptura, o que pode resultar em um ataque cardíaco. As mulheres mais velhas têm maior probabilidade de ter desenvolvido placas. Então, para eles, o estrogênio pode fazer mais mal do que bem. Pode ser que a terapia hormonal é boa para o coração apenas durante uma janela relativamente estreita, quando as placas estão começando a formar, mas não estão completamente desenvolvidos.

Os pesquisadores do estudo Nurses 'Health encontrado algum suporte para esta hipótese em 2006, em um estudo realizado para lançar luz sobre as discrepâncias entre os resultados do WHI e pesquisas anteriores. Eles encontraram uma redução de 30% no risco de doença cardíaca entre as mulheres que começaram a terapia hormonal dentro de cerca de quatro anos da menopausa, mas pouco ou nenhum benefício cardíaca para as mulheres que começaram a hormônios ou após os 60 anos ou 10 anos ou mais após a menopausa.

Uma reanálise dos dados do WHI apareceram provas similares que o tempo pode ser um fator. Os investigadores relataram no Jornal da Associação Europeia de Medicina (4 abril de 2007) não encontraram aumento do risco de doença cardíaca entre os usuários de hormônios com idades entre 50 a 59 e uma sugestão de redução do risco entre as mulheres que iniciaram a terapia hormonal dentro de 10 anos após a menopausa. Depois disso, quanto maior o intervalo entre o início da menopausa e início da terapia hormonal, maior o risco de doença cardíaca, principalmente naqueles com história de ondas de calor e suores noturnos. Curso continuou sendo um problema, independentemente do tempo de menopausa, para mulheres receber sozinho ou estrogênio ou terapia combinada. O risco de câncer de mama aumentou depois de cinco anos em mulheres que tomam hormônios combinados, embora não aqueles que tomam apenas estrogênio.

Em um estudo paralelo, os investigadores do WHI avaliou cálcio coronário, que é um marcador de aterosclerose, em 1.064 mulheres com idades entre 50 a 59 que tinha tido uma histerectomia antes de entrar no julgamento somente estrogênio WHI. As mulheres tomaram seus remédios de estudo para uma média de 7,4 anos e, em seguida, um ano após o julgamento terminou, eles foram submetidos a tomografia computadorizada do coração. Os resultados, publicados em 21 de Junho de 2007, a edição do The New England Journal of Medicine, mostrou que os tomadores de estrogênio tinha placa menos calcificadas nas artérias do que os tomadores de placebo, o que sugere uma redução do risco de eventos cardiovasculares futuros. Mas não se sabe quanto tempo este benefício teria durado - ou se teria, na verdade, levou a menos ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais - se as mulheres tivessem continuado a tomar estrogênio. De acordo com o investigador WHI (e principal autor do estudo) Dr. JoAnn Manson, estes resultados dão suporte à idéia de que o estrogênio, quando é iniciado perto da menopausa, pode retardar os primeiros estágios da formação de placa. "Mas os efeitos do estrogênio são complexas, e tem outros riscos conhecidos", o Dr. Manson aponta, por isso, "não deve ser usado para o propósito expresso de prevenção de doenças cardiovasculares." Além disso, este estudo não incluiu as mulheres mais velhas, por isso não há indicação de que a idade faz a diferença na forma como o estrogênio afeta o acúmulo de placas. Apenas um estudo randomizado pode testar a hipótese de "tempo", e, até então, ele ainda não foi provado.

E sobre o câncer de mama?

Os resultados iniciais do julgamento só de estrogênio do WHI indicaram que o estrogênio sozinho reduziu o risco de câncer de mama em 23% ao longo de cerca de sete anos. O efeito não foi estatisticamente significativa (o que significa que ele poderia ter sido devido ao acaso), mas ainda assim foi surpreendente, tendo em conta o aumento do risco encontrado no ensaio-hormonal combinada, depois de quatro anos. Assim, os investigadores decidiram dar uma olhada. Em um relatório final - publicada em 12 abril de 2006, edição do Jornal da Associação Médica Europeia - concluíram que as mulheres que tomam estrogênio sozinho eram sem maior risco de câncer de mama do que aqueles que tomam um placebo.

A diferença de risco entre o estrogênio sozinho contra estrogênio combinado e progesterona é uma das perguntas não respondidas sobre a terapia hormonal e câncer de mama. No WHI, os tomadores de apenas estrogênio tinham sido submetidos a histerectomia, que é diferente da menopausa natural. Além disso, não sabemos ainda se o tempo em que a terapia hormonal começa influências risco de câncer de mama na forma como ele faz o risco de doença cardíaca. Investigadores do WHI, em breve relatório sobre um estudo de acompanhamento das mulheres no julgamento estrogênio-plus-progestina que continuou a ter mamografias anuais depois de parar a sua medicação do estudo em 2002. Isso poderia lançar luz sobre quanto tempo leva para o câncer de mama risco para voltar ao normal depois que as mulheres parar de tomar a terapia hormonal combinada.

Nesse meio tempo, vários grupos de pesquisadores relataram em 2007 que a taxa de novos cânceres de mama começou a declinar em 2003, as prescrições de terapia hormonal ano caiu acentuadamente.

O que isso significa

Mulheres em início de menopausa com fogachos incômodos ou suores nocturnos podem tomar a terapia hormonal de curto prazo, sem aumentar o risco de doença cardíaca. A terapia hormonal deve ser tomada apenas para os sintomas e, como qualquer droga, durante o menor tempo possível e com a menor dose eficaz (embora não sei se doses mais baixas são realmente mais seguro). Estudos sugerem que os patches de estrogênio pode ser menos propensos a causar coágulos sanguíneos nas pernas do que o estrogênio oral. Para algumas mulheres, a principal queixa da menopausa é a secura vaginal, que pode persistir por muitos anos. Baixas doses de estrogênio vaginal é um tratamento eficaz para este sintoma com efeitos sistêmicos desprezíveis.

Quando se trata de prevenção, terapia hormonal reduz as chances de fraturas e câncer de cólon. Se o seu efeito adverso sobre o coração está relacionada com a temporização ainda necessita de mais estudo. Mas você pode reduzir estes riscos de outras maneiras, sem aumentar suas chances de câncer de mama, coágulos de sangue, e acidente vascular cerebral. Evite o tabaco, exercício pelo menos 30 minutos por dia, adoptar um plano de alimentação saudável e controlar a pressão arterial, colesterol e açúcar no sangue - com medicamentos, se necessário. Certifique-se de obter adequada de cálcio (1.200 miligramas por dia) e vitamina D (800 a 1.000 UI por dia). E se você está em alto risco de osteoporose, existem muitos medicamentos para escolher de que a perda óssea calçada.