Tratar anorexia nervosa

Uma abordagem multidisciplinar é melhor, mas as recaídas são comuns.

A Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ) relatou que as hospitalizações por distúrbios alimentares aumentaram no novo milênio. O diagnóstico mais comum foi a anorexia nervosa, respondendo por 37% das internações em 2005, para 2006, um aumento de 17% em relação aos relatados para 1999 a 2000. O próximo diagnóstico mais comum foi bulimia nervosa, caracterizada por compulsão alimentar seguidos de purga, que respondeu por 24% das internações no ano que terminou 2006.

A anorexia nervosa afeta quase um em cada 200 pessoas em suas vidas (três quartos deles do sexo feminino). O termo "anorexia" é derivado de duas palavras gregas, geralmente traduzido como "sem apetite" - mas isso é algo de um equívoco. Os pacientes com este transtorno não perdem o apetite, eles lutam para dominá-la. Eles são ao mesmo tempo com medo de ganhar peso e convencido de que eles são muito gordas, mesmo quando significativamente abaixo do peso. Como resultado, eles passam fome a ponto de que eles colocam suas vidas em risco.

Nos casos mais graves, os pacientes desenvolvem complicações com risco de vida, tais como cardíacas arritmias, insuficiência renal e insuficiência hepática. Esta é uma das razões que a anorexia nervosa é um dos transtornos psiquiátricos mais letais, matando 5,6% dos pacientes para cada década que permaneçam doentes. O tratamento é desafiador, porque a fome não só prejudica severamente o corpo, mas também prejudica o cérebro - causando mudanças no pensamento, emoções e comportamentos que podem ser difíceis de reverter.

Fatores de risco e diagnóstico

Anorexia nervosa é um distúrbio complexo multifacetado que pode se desenvolver a partir de cerca de 8 anos de idade em diante, na maioria das vezes começam entre as idades de 15 e 18. Um grande estudo nacional representativo EUA não encontrou novos casos após respondentes atingiram seus 20 e poucos anos. Isto sugere que quando os doentes adultos procuram tratamento para anorexia nervosa, eles geralmente têm lutado com este distúrbio antes.

Estudos em gêmeos sugerem que a anorexia nervosa é de cerca de 71% hereditárias (mais ou menos como transtorno obsessivo-compulsivo), indicando que os genes contribuem para a suscetibilidade mais de fatores ambientais fazem. Além disso, certos traços de personalidade, como o perfeccionismo, a insatisfação com o corpo, e os pensamentos e comportamentos obsessivos podem predispor ao desenvolvimento de anorexia nervosa. Outros fatores de risco incluem uma história de ansiedade, depressão ou abuso de substâncias ou abuso físico ou sexual.

Fatores ambientais, tais como revistas que apresentam modelos magras e sites que compartilham "thinspiration" imagens e histórias, pode dar início a anorexia nervosa. Esses sinais externos podem levar um indivíduo suscetível a perder peso, que por sua vez coloca em movimento uma obsessão crescente com uma alimentação restritiva e tamanho do corpo.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV) enumera critérios específicos para o diagnóstico (veja abaixo), e descreve dois subtipos de anorexia nervosa. No subtipo limitando, pacientes reduzir drasticamente o consumo de alimentos. No subtipo binge-eating/purging, os pacientes perdem peso, forçando-se a vomitar ou usar laxantes, diuréticos ou enemas. Pacientes com anorexia nervosa podem também exercer excessivamente em um esforço para perder peso.

Uma vez que o peso diminui para o limiar necessário para o diagnóstico de anorexia nervosa, os pacientes podem experimentar mudanças em processos de pensamento, tais como dificuldade de concentração. Eles podem desenvolver rituais alimentares estranhas, tais como cortar os alimentos em pedaços pequenos, comendo apenas em determinados momentos, e pesar a comida. O ganho de peso pode eventualmente melhorar esses problemas psicológicos, mas raramente elimina-los completamente - é por isso que o tratamento de manutenção é tão importante.

Decisões de tratamento preliminares

Pacientes com anorexia nervosa requerem tratamento multidisciplinar, envolvendo suporte nutricional, aconselhamento psicológico, e modificação comportamental. Dependendo da doença de um paciente, o tratamento pode ocorrer em nível ambulatorial, em uma unidade de internação residencial ou parcial, ou em ambiente hospitalar intensivo. Não importa qual a configuração, o envolvimento da família é fundamental no tratamento de crianças e adolescentes com anorexia nervosa (ver "O método Maudsley").

O peso de um paciente geralmente determina como tratamento agressivo deve ser. De modo geral, quando um paciente adulto perde 15% ou mais de seu peso corporal ideal, ela vai necessitar de tratamento hospitalar ou ambulatorial um programa altamente estruturado. Porque as crianças e adolescentes estão em risco de sofrer danos irreversíveis desenvolvimento se eles estão desnutridas, o internamento pode ser necessário até mesmo antes que eles atinjam o limite de perda de peso de 15%.

Em suas diretrizes de tratamento, a Associação Europeia de Psiquiatria (APA) também recomenda tomar outros fatores em conta ao tomar uma decisão. Os itens a serem considerados incluem a rapidez com um paciente perdeu peso e se ela desenvolveu uma complicação grave.

A terapia nutricional para promover ganho de peso

Os doentes são muitas vezes severamente desnutridas ao entrar tratamento. Porque a fome afeta o seu pensamento, que são susceptíveis de ser negativo, obsessivo, e manipuladora. Nesta fase, qualquer psicoterapia que requer ainda que mínima auto-reflexão é improvável que seja eficaz. Em vez disso, supondo que o paciente está clinicamente estável, o objetivo imediato é dar apoio e incentivá-la a ganhar peso.

Os médicos muitas vezes combinam o reforço positivo - como elogiar o ganho de peso e ligando privilégios para atingir pesos - com monitorização cuidadosa, como ter alguém sentar-se com o paciente para garantir que ela come, e pesando-a regularmente. Um grande desafio é levar a cabo esta fase do tratamento em um simpático, ao invés de punitivo, maneira.

Embora os programas variam em seus procedimentos, todos aumentar gradualmente a quantidade de calorias que um paciente consome e restringir o excesso de exercício, a fim de promover o ganho de peso. Em uma unidade de internação, é razoável apontar para um ganho de 2 a 3 quilos por semana. Para pacientes ambulatoriais, metade a 1 quilo por semana é mais a norma.

Os pacientes que se recusam a comer, ou que estão em risco de morte por desnutrição, pode exigir alimentação por sonda nasogástrica. Mas isso é geralmente considerado um último recurso. Não são apenas os tubos de alimentação coerciva, foram inferiores o objetivo da terapia, que é fazer com que o paciente fique fora de perigo médico e definir seus próprios objetivos para uma vida razoavelmente satisfatória e agradável.

Opções de medicação

Embora os medicamentos são frequentemente prescritos para pacientes com anorexia nervosa, há pouca evidência para apoiar seu uso - ou a promover o ganho de peso ou em aliviar o sofrimento psicológico, pelo menos durante as fases iniciais de tratamento.

Antidepressivos. Uma revisão pela Colaboração Cochrane concluiu internacional que não havia evidências suficientes para recomendar antidepressivos ou para promover ganho de peso ou para o tratamento de sintomas psicológicos em pacientes com anorexia nervosa. No entanto, as diretrizes para a prática da APA discordam sobre o segundo ponto, aconselhando que, combinando os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) com a psicoterapia pode ajudar a aliviar a depressão, ansiedade, ou pensamento obsessivo em alguns pacientes, uma vez que ganharam peso.

Pacientes com anorexia nervosa deve evitar tomar antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase, porque eles estão em maior risco de reações adversas. E o FDA emitiu uma "caixa preta" de advertência (seu alerta mais forte) para a bupropiona (Wellbutrin) em pacientes com transtornos alimentares, com base em preocupações sobre o aumento do risco de convulsões nesta população.

Antipsicóticos. Apesar de relatos de caso e pequenos estudos não controlados sugerem que os antipsicóticos de segunda geração pode ajudar alguns pacientes com anorexia nervosa, rigorosa investigação está faltando. Um exemplo: o fabricante de olanzapina (Zyprexa) financiou um estudo randomizado, duplo-cego, controlado, que concluiu esta droga era melhor do que placebo a acelerar o ganho de peso e aliviar as obsessões e as refeições ansiedade entre os pacientes adultos com anorexia nervosa. Mas o estudo envolveu apenas 34 pacientes e produziu apenas um benefício mínimo. No início do estudo, ambos os grupos de mulheres tinham um índice de massa média corporal (IMC) de mais ou menos 16, o que significa que estavam abaixo do peso. Ao final do estudo, o IMC aumentou para 19,7 para as mulheres que tomaram placebo e 20,3 para aqueles que tomam a olanzapina - tanto na extremidade baixa da faixa normal.

Psicoterapia para promover a recuperação e evitar a recidiva

Uma vez que os pacientes ganham peso suficiente para se beneficiar da psicoterapia e intervenções comportamentais, o objetivo do tratamento é para ajudá-los a reconhecer pensamentos distorcidos sobre comida, encontrar melhores maneiras de lidar com as suas emoções e estresse, e encontrar maneiras de evitar uma recaída. Isso pode levar tempo e persistência, tanto para pacientes e médicos.

Um desafio permanente é para evitar uma recaída. Quase 50% dos pacientes que ganham peso com sucesso após o tratamento em programas de internação recaída em um ano de ser descarregada. Estudos de longo prazo também são desanimadores, relatando que 50% a 73% dos pacientes tratados em centros médicos acadêmicos continuará a cumprir os critérios para anorexia nervosa 10 anos após a alta.

A evidência é mais forte para o uso de psicoterapia para melhorar as chances de recuperação em adultos. Terapia cognitivo-comportamental ajuda os pacientes a reconhecer e mudar o pensamento distorcido ou mal adaptado sobre o alimento, enquanto a terapia interpessoal ou psicodinâmica os ajuda a melhorar as relações com outras pessoas.

Poucos estudos têm examinado o uso de medicamentos na prevenção da recaída. Um estudo sugere que a fluoxetina (Prozac) pode oferecer um benefício modesto, mas acrescentou pouco valor acima e além de terapia cognitivo-comportamental. E um estudo posterior não conseguiu replicar as descobertas.

Embora o tratamento da anorexia nervosa pode parecer assustador às vezes, é possível para os pacientes a aprender a manter os sintomas mais devastadores sob controle, dado o tempo suficiente e um bom relacionamento terapêutico. Realisticamente, porém, suas atitudes sobre comida e peso nunca pode voltar ao normal, e eles podem ter que permanecer vigilantes sobre prevenção de recaída para o resto de suas vidas.