Recomendações de tratamento Esquizofrenia atualizados

As novas diretrizes PORT foco na melhoria física, bem como a saúde mental.

A Esquizofrenia Resultados Pacientes Research Team (PORT) emitiu recomendações de tratamento atualizados que não só inclui informação detalhada sobre os medicamentos e tratamentos psicossociais, mas também abordar, pela primeira vez, os problemas comuns nesta população, tais como a cessação do tabagismo, abuso de substâncias tratamento e peso perda. Os autores observam que o objetivo não é apenas para ajudar médicos e pacientes a entender como aumentar as chances de recuperação esquizofrenia (embora modesto no âmbito), mas também a forma de reduzir o risco de problemas médicos adicionais de risco de vida, tais como diabetes e doenças cardiovasculares.

As recomendações do Porto, emitidos em 1998, primeiro atualizados em 2003, foram financiados pela Agência de Investigação de Saúde e Qualidade e do Instituto Nacional de Saúde Mental. Pesquisadores da Universidade de Maryland, escreveu a última atualização após consulta com os principais especialistas da esquizofrenia. Em contraste com os esforços, como as diretrizes para a prática da Associação Europeia de Psiquiatria para a esquizofrenia ea medicação Texas Algoritmo Projeto, que tentam lidar com toda a gama de situações clínicos encontram, a revisão PORT é mais conservador em seu escopo. Os autores PORT limitar suas recomendações para as intervenções que foram testados em ensaios clínicos randomizados.

Conselho Medicação

Desde a última revisão PORT, dois grandes ensaios clínicos compararam a eficácia dos antipsicóticos de primeira e segunda geração: os julgamentos antipsicóticos clínicos de eficácia de intervenção (CATIE) eo utilitário de custo das Últimas antipsicóticos Drogas em Estudo de Esquizofrenia (cutelo). Com base nos resultados destes estudos, os revisores PORT observou que, em muitos casos, os antipsicóticos de primeira e segunda geração são igualmente eficazes para o tratamento da esquizofrenia.

Primeiro episódio de psicose. PORT A revisão recomenda o uso de qualquer antipsicótico exceto clozapina (Leponex) e olanzapina (Zyprexa), porque essas drogas são mais susceptíveis de causar ganho de peso significativo e outros efeitos colaterais metabólicos. Como os pacientes que experimentam a psicose pela primeira vez são tanto mais sensíveis aos medicamentos e mais propensos a ter efeitos colaterais, os antipsicóticos devem ser prescritos em doses que são mais baixos - em geral, cerca de metade - em comparação com as recomendadas para pacientes com esquizofrenia crônica.

Relapse. Pacientes que inicialmente responderam a medicação, mas sofrem uma recaída dos sintomas tem várias opções. A equipe PORT recomenda qualquer primeiro ou segunda geração de antipsicóticos que não a clozapina, e estipula que a medicação ser prescrita para as menores doses efetivas para reduzir os efeitos colaterais. Escolha de que antipsicótico de usar depende da preferência do paciente, a resposta passado medicação, efeitos colaterais, e história médica.

A terapia de manutenção. Estudos que acompanharam pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia crônica ou de um a dois anos concluíram que a manutenção contínua tratamento antipsicótico reduz o risco de recaída. A revisão PORT recomenda que a terapia de manutenção intermitente - uma estratégia de parar até que os sintomas antipsicóticos reaparecer ou piorar - ser reservado apenas para os pacientes que se recusam a continuar a tomar um antipsicótico ou para aqueles que não podem tolerar os efeitos colaterais.

Para os pacientes com esquizofrenia crônica, os antipsicóticos de primeira e segunda geração são igualmente eficazes na prevenção de recaída. Durante a terapia de manutenção, os medicamentos de primeira geração podem ser utilizados em doses mais baixas do que as requeridas para tratar o episódio inicial (agudo), enquanto que as drogas de segunda geração podem ser prescrita em qualquer dosagem foi eficaz na fase inicial.

Antipsicóticos de ação prolongada injetáveis ​​proporcionar mais uma opção no tratamento de manutenção, especialmente para pacientes que têm dificuldade de tomar a medicação. A revisão PORT concluiu que não está claro se os medicamentos injetáveis ​​são mais eficazes do que as pílulas na prevenção da recaída, principalmente devido à falta de estudos controlados e randomizados.

A resistência ao tratamento. PORT A revisão recomenda que os pacientes que não tenham respondido adequadamente a dois antipsicóticos clozapina anteriores tentar, pelo menos, oito semanas. Se isso não aliviar os sintomas de um paciente, um teste de sangue pode ser útil para determinar se o medicamento tiver atingido um nível terapêutico (definida como níveis de sangue superiores a 350 nanogramas por mililitro). Alguns doentes necessitam de doses mais elevadas de clozapina para atingir este nível de sangue.

A cessação do tabagismo. Até nove em 10 pacientes com esquizofrenia fumam cigarros. A equipe PORT recomenda que os pacientes que desejam parar de fumar tomar bupropiona (Wellbutrin), duas vezes por dia, durante 10 a 12 semanas, com ou sem terapia de reposição de nicotina, e completá-lo com um grupo de apoio ou algum tipo de intervenção psicossocial. O relatório observa que essa abordagem pode ajudar os pacientes a parar de fumar, pelo menos temporariamente, mas o sucesso a longo prazo ainda não está claro.

Outros desafios. PORT A revisão também oferece conselhos sobre situações clínicas que são menos comuns. Por exemplo, a clozapina é uma opção para pacientes com esquizofrenia que são hostis ou persistentemente violenta, bem como para os pacientes que estão em risco de suicídio. Os pacientes que se tornam agitadas podem responder a antipsicóticos orais ou injetáveis, sozinhos ou combinados com um benzodiazepínico de ação rápida. Pacientes que continuam a experimentar alucinações auditivas apesar do tratamento antipsicótico pode responder a baixa freqüência de estimulação magnética transcraniana.

Questões psicossociais

A revisão PORT recomenda que as intervenções psicossociais ser combinado com tratamento medicamentoso. As seguintes estratégias são destinadas a apoiar a capacidade do paciente para aprender a viver com a esquizofrenia, e muitas vezes envolvem longos compromissos de tempo.

Tratamento comunitário assertivo. Este modelo de prestação de serviços inclui uma equipe multidisciplinar com base na comunidade, os baixos índices de Paciente para o pessoal, eo contato freqüente com os pacientes. Ensaios clínicos randomizados têm consistentemente concluíram que este modelo reduz internações e falta de moradia, quando comparado com o tratamento padrão.

Emprego apoiado. Volvimento O elemento-chave dos programas de emprego apoiado é a colocação de emprego rápido em vez de um período de treinamento extensivo. Outros componentes importantes incluem a integração de profissionais e serviços de saúde mental, solicitação de preferência do paciente sobre o tipo de trabalho, e apoio durante o trabalho. Mais estudos controlados randomizados descobriram que pelo menos metade dos pacientes inscritos em programas de emprego apoiado foram capazes de encontrar empregos, embora não seja claro quanto tempo eles mantiveram-los.

Treinamento de habilidades. Esquizofrenia pode criar deficiências em muitos aspectos da vida, tais como as interações sociais, a capacidade de viver de forma independente, e funcionando na comunidade. Programas de treinamento de habilidades como objectivo proporcionar habilidades interpessoais, prática, feedback e reforço positivo. Embora os programas de uma vez contou com a lição de casa dando aos pacientes a adquirir e reforçar as habilidades, alguns têm agora deslocado para sessões práticas comunitárias facilitados por treinadores individuais.

Terapia cognitivo-comportamental. Este pilar da psicoterapia pode ser útil para pacientes com esquizofrenia que continuam a sentir os sintomas psicóticos, apesar de doses adequadas de medicação. Terapia cognitivo-comportamental é útil tanto em grupo ou em formato individual, e envolve um acordo de colaboração sobre os sintomas-alvo na terapia combinada com o uso de estratégias para melhorar a capacidade do paciente de lidar. A equipe PORT recomenda que seja oferecido por 4-9 meses.

Intervenções Economia Token. Estas técnicas de modificação comportamental, que recompensa comportamentos adaptativos, são derivados da teoria da aprendizagem social. A terapia pode se concentrar em higiene pessoal, interações sociais, e outros comportamentos que permitem a alguém para ajustar a ambientes do mundo real ao sair de um ambiente hospitalar ou residencial.

Serviços familiares. Esquizofrenia afeta toda a família, e não apenas o paciente. Assim, a equipe PORT recomenda que quando os pacientes com esquizofrenia têm contato permanente com as suas famílias, os parentes ser oferecida uma intervenção familiar. Evidências sugerem que os programas com duração de seis a nove meses ajudar a reduzir as taxas de recaída e re-hospitalização para o paciente, e aumentar as taxas de adesão ao tratamento. Intervenções mais curtas também são recomendados, embora os resultados de tais programas podem ser limitadas a melhora na compreensão da doença, a satisfação pessoal, e as relações familiares.

. Álcool e outras substâncias de abuso intervenções Quando um paciente com esquizofrenia usa álcool ou outras substâncias psicoativas, a equipe PORT recomenda adjuvante abuso de substâncias de tratamento que consiste em dois elementos-chave - Terapia com aprimoramento e comportamento motivacional. Os objetivos do tratamento são aumentar a capacidade do paciente para lidar com o estresse, promover a abstinência, e reduzir o risco de recaída.

O controle de peso. Alguns antipsicóticos de segunda geração causar ganho de peso significativo. O relatório recomenda que os pacientes com esquizofrenia que estão com sobrepeso ou obesidade (definida como um IMC de 25 ou mais), participar de um programa de perda de peso que é pelo menos três meses de duração e inclui aconselhamento nutricional e incentivo para realizar atividades físicas.

Problemas e desafios não resolvidos

A revisão PORT também publicou declarações de resumo para áreas onde não há ainda provas suficientes para fazer recomendações de tratamento. Um tema particularmente notável é o uso de antidepressivos no tratamento da depressão em pacientes com esquizofrenia. O relatório observa que os inibidores da recaptação da serotonina são frequentemente prescritos para pacientes com esquizofrenia, ainda não foram bem estudados nesta população.

A questão maior é a execução. Como o Dr. Michael Hogan, Comissário New York State of Mental Health, observou em um editorial que acompanha a atualização PORT, a maioria dos pacientes com esquizofrenia não recebem o tipo de cuidados descrito na revisão. Uma análise separada de 23.619 beneficiários Florida Medicaid com diagnóstico de esquizofrenia, por exemplo, concluiu que os cuidados cumprido as normas mínimas - definidos como o acesso a antipsicóticos, em doses adequadas, tomadas em uma base contínua, e acompanhados por visitas regulares da clínica de saúde mental - menos de 25 % do tempo. Um dos principais desafios de política pública, então, é para garantir que as recomendações de porta são realmente colocadas em prática.