Tratando " primeiro episódio de " esquizofrenia

Duração de psicose sem tratamento

Os atrasos no diagnóstico e tratamento ocorrer por vários motivos. Pacientes e familiares podem não reconhecer os sintomas sutis, ou podem atribuir pensamentos e comportamentos anormais para o abuso de substâncias, estresse ou outros fatores. O estigma, a falta de seguro de saúde, ou outras barreiras que dificultam o acesso a cuidados médicos também podem desempenhar um papel. Atrasa o tratamento pode ocorrer mesmo depois que os pacientes submetidos a uma avaliação médica, pois muitas doenças podem causar psicose e precisam ser investigados - incluindo traumatismo craniano, intoxicação por álcool ou substância, HIV infecção ou AIDS, e transtornos afetivos.

Seja qual for a razão para o atraso, quanto tempo de psicose não for tratada, não só prevê a resposta inicial ao tratamento em pessoas com esquizofrenia, mas também pode afetar os resultados de longo prazo. Uma meta-análise de 43 estudos, por exemplo, concluiu que quanto menos tempo psicose não for tratada, o mais provável é que os antipsicóticos produziria uma resposta, incluindo o alívio dos sintomas positivos, como alucinações e sintomas negativos como retraimento social.

Como o Dr. Peter Weiden, da Universidade de Illinois Medical Center indica, o termo "primeiro episódio" é enganador, ele prefere "primeira apresentação clínica." A maioria das pessoas com a doença têm sido doente por algum tempo, porque os sintomas psicóticos ocorrem geralmente no final do processo da doença esquizofrenia. Outras mudanças menos dramáticas, tais como problemas de atenção, isolamento social e falta de jeito física geralmente ocorrem de primeira um período conhecido como o pródromo.

Estudos de neuroimagem sugerem que as pessoas com primeiro episódio de esquizofrenia já tem volumes cerebrais menores do que as pessoas saudáveis, e que a perda de tecido cerebral avança ainda mais no primeiro ano e meio após o diagnóstico. Como a perda de tal tecido cerebral está associada a piores resultados no longo prazo, esses estudos sugerem que a intervenção no início pode ser crítico, diz o Dr. Robert McCarley, psiquiatra do Sistema de Saúde VA Boston e membro do conselho editorial da Harvard Mental Health Letter. A esperança é que a medicação precoce e tratamentos psicossociais podem ajudar a retardar a progressão da doença, embora não há nenhuma prova ainda, e muitas questões permanecem.

Oportunidades de baixa dose

Porque psicose pode ser assustador, as pessoas muitas vezes não entendem o que está acontecendo com eles, eo tratamento pode parecer coercitiva e confuso. O ideal no tratamento de primeiro episódio de esquizofrenia não é apenas para obter os sintomas psicóticos sob controle, mas a fazê-lo de uma forma que constrói uma aliança terapêutica. Isto significa que a prescrição de um medicamento a uma dose suficiente para aliviar os sintomas psicóticos, enquanto minimiza os efeitos secundários e fornecendo apoio emocional adequado de modo a que o paciente é tão motivado quanto possível para continuar o tratamento após o desaparecimento dos sintomas.

Os estudos indicam que a maioria de primeira e segunda geração de antipsicóticos são igualmente eficazes no alívio dos sintomas psicóticos em pacientes no primeiro episódio. A Associação Psiquiátrica Europeia e outros especialistas, no entanto, recomendamos usar as mais recentes antipsicóticos "atípicos" ao tratar pacientes-principalmente no primeiro episódio, porque eles produzem menos efeitos colaterais, tais como neurolépticos discinesia tardia (involuntários, movimentos repetitivos). Estas drogas de segunda geração também podem proteger contra a perda de tecido cerebral, embora a evidência é menos claro quanto a este ponto.

Embora a clozapina (Clozaril), é o medicamento mais eficaz de segunda geração para aliviar psicoses, o consenso é que ele não deve ser utilizado em primeiro episódio de esquizofrenia por causa do seu perfil de efeitos colaterais. Por exemplo, é mais provável que os outros medicamentos de segunda geração para provocar aumento de peso, diabetes, e outros problemas de saúde.

Alguns especialistas acreditam que a dose da droga é realmente mais importante do que a escolha de drogas. Se antipsicóticos de primeira ou de segunda geração são usados, a dose necessária para o tratamento de pacientes no primeiro episódio com esquizofrenia é geralmente cerca de metade do que prescrito quando a doença se torna crônica. Prescrever doses mais elevadas em pacientes no primeiro episódio não é mais eficaz, e só aumenta a probabilidade de efeitos colaterais.

Um paciente recém-diagnosticado forma atitudes em relação ao tratamento medicamentoso durante um curso inicial de tratamento. Excessivas doses-e antipsicóticos uma má experiência evitável de colaterais angustiante efeitos podem desencorajar um paciente de um tratamento contínuo.

Colocando a teoria em teste

O European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST), um amplo estudo dessa população, randomizados 498 pacientes para 12 meses de tratamento aberto com ou haloperidol em baixa dose (Haldol), ou de um dos quatro antipsicóticos de segunda geração: olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), ziprasidona (Geodon), ou amisulpride (Solian, que não está aprovado para utilização na Europa). Todos os cinco medicamentos produzidos (cerca de 60%) reduções semelhantes na Síndrome Positiva e Negativa Scale (PANSS), uma medida de eficácia no tratamento de psicose. Os pacientes eram menos propensos a parar de tomar os medicamentos de segunda geração: 72% pararam de tomar haloperidol, significativamente mais do que os 40% que pararam de tomar a amissulprida, 33% que pararam de olanzapina, 53% que pararam de quetiapina, e 45% que pararam de ziprasidona.

Outro grande estudo, a comparação dos atípicos em primeiro episódio psicótico (CAFE) julgamento, randomizados 400 pacientes para 12 meses de tratamento duplo-cego com três drogas de segunda geração: olanzapina, quetiapina, risperidona (Risperdal ou). Todas as drogas produziram reduções semelhantes na pontuação PANSS. Mas neste estudo, cerca de 70% de pacientes por tratamento terminou no fim de um ano, uma taxa de abandono semelhante ao de haloperidol no estudo EUFEST. Os pesquisadores também observaram, como é agora conhecido, que algumas drogas de segunda geração tendem a causar ganho de peso e aumentar o risco de desenvolver diabetes e doenças cardíacas.

Estudos de neuroimagem em pessoas e animais levantam a possibilidade de que as drogas de segunda geração podem proteger o tecido cerebral em comparação aos medicamentos de primeira geração. Por exemplo, um estudo duplo-cego randomizado que se seguiram 262 pacientes no primeiro episódio para os primeiros dois anos de tratamento e incluiu exames cerebrais de ressonância magnética constatou que os pacientes tratados com haloperidol perdido quantidades significativas de tecido cerebral, enquanto que aqueles tratados com olanzapina não. Os estudos em animais indicam que, em uma variedade de formas, atípicos pode melhorar factores que melhoram o crescimento do nervo e reduzir o risco de morte de células nervosas. No entanto, ainda não está claro se as drogas de segunda geração oferecem consistentemente benefícios neuroprotetores nas pessoas.

Melhorar a adesão à medicação

Continua a adesão à medicação é, de longe, o mais forte preditor clínico de remissão sustentada e estabilidade. Apenas 25% dos pacientes no primeiro episódio continuará a tomar um antipsicótico de forma consistente por um ano após o início do tratamento. Quase todos, eventualmente, parar a medicação.

Um grande desafio é a ausência de insight. Mais de 50% dos pacientes no primeiro episódio vai negar que eles têm a doença mental uma vez que sua psicose inicial desaparece. Muitos parar de tomar seus medicamentos.

Alguns médicos acreditam erroneamente que o status de primeiro episódio reduz o risco de recaída os pacientes devem parar de tomar a medicação. De fato, as taxas de recaída entre essa população dificilmente diferem das taxas de recaída entre os pacientes com doenças crônicas. Um estudo acompanhou pacientes no primeiro episódio que estavam recebendo terapia medicamentosa manutenção por pelo menos um ano e, em seguida, parou de tomar a medicação. Os pesquisadores descobriram que 78% dos pacientes apresentaram recidiva de psicose dentro de um ano, e 96% sofreram uma recaída dentro de dois anos. Este estudo foi um dos fatores que convenceram a Associação Europeia de Psiquiatria a recomendar que pacientes no primeiro episódio considerar manutenção indefinida a medicação, ou acompanhamento de perto, se decidir interromper o tratamento medicação.

A melhoria dos resultados a longo prazo

Dr. Oliver Freudenreich, diretor do primeiro episódio e Programa Psicose Precoce no Massachusetts General Hospital, ressalta que a adesão e melhores resultados de medicação são mais prováveis ​​quando os tratamentos são dados como parte de programas integrados que incluem a terapia da conversa e apoios sociais e vocacionais. Mas os desafios permanecem.

Por exemplo, o julgamento de OPUS, na Dinamarca, que incluiu 547 participantes, foi o maior estudo controlado randomizado para comparar intervenções precoces intensivos para pacientes no primeiro episódio com o tratamento padrão em centros comunitários de saúde mental. Os pacientes em ambos os grupos de tratamento receberam baixas doses de antipsicóticos de segunda geração. Aqueles no grupo de tratamento intensivo também receberam tratamento assertivo comunidade, o tratamento familiar e treinamento em habilidades sociais. O objetivo era oferecer aos pacientes com as habilidades eo apoio necessários para gerir os seus medicamentos, lidar com os sintomas e reduzir o estresse.

Resultados após um e dois anos mostraram que os pacientes que recebem tratamento intensivo teve resultados muito melhores em termos de remissão psicose, uso de drogas, falta de moradia e sobrevivência, quando comparados com os pacientes que receberam os serviços de saúde mental, padrão. Mas um estudo de acompanhamento concluiu que estes resultados não foram sustentados em cinco anos. Os investigadores acreditam que o tratamento intensivo de dois anos não foi suficiente para garantir a recuperação a longo prazo, uma vez que os pacientes transferida para os cuidados comunitários padrão, os ganhos anteriores foram perdidas.

Um dos aspectos mais desanimadoras de tratamento primeiro episódio é que ele ainda não está claro quais pacientes serão beneficiados com a intervenção precoce, devido à grande heterogeneidade de sintomas e genética subjacente. Os estudos que rastrearam os resultados a longo prazo de pacientes no primeiro episódio não são animadores. Por exemplo, um estudo que acompanhou 349 pacientes no primeiro episódio até 15 anos descobriu que 17% não tinham deficiência, 24% foram com deficiência grave, e 59% tinham diferentes graus de deficiência.

O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) tem como objectivo melhorar as chances de recuperação com duas iniciativas de pesquisa. O estudo Cidar Boston, financiado através do Centro de Desenvolvimento de Intervenção e Investigação Aplicada, vai avaliar o impacto da intervenção precoce em pacientes experimentando um primeiro episódio de esquizofrenia, ou mesmo antes, durante os resultados a longo prazo de fase para melhorar prodrômicos. Dr. McCarley no Sistema de Saúde VA Boston é o investigador principal, ele está colaborando com os colegas no Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston e Cambridge Health Alliance. Para mais informações e referências, visite www.bostoncidar.org.

Em janeiro de 2008, NIMH anunciou a recuperação após um episódio esquizofrênico inicial estudo (RAISE). Em um ramo do estudo, os pesquisadores estão avaliando tratamentos em estágios iniciais da doença para determinar que tipos de modelos de tratamento integrados são mais susceptíveis de garantir a participação do paciente e melhorar os resultados de longo prazo. Este é um estudo de âmbito nacional a ser realizado em 35 localidades em 21 estados. Veja http://www.raiseetp.org/. Em outro braço do programa, o Programa de Ligação, os pesquisadores esperam desenvolver melhores abordagens para o tratamento, trabalhando em estreita colaboração com até 100 pacientes com um primeiro episódio de psicose. Este estudo está sendo realizado em dois centros, a Universidade de Columbia em Nova York e na Universidade de Maryland, em Baltimore.

Embora os desafios permanecem assustadora, os investigadores esperam que eles vão aprender a melhor alvo do tratamento e que os políticos irão implementar os sistemas necessários e apoiar a entregar prestadores de modo que os pacientes mais no primeiro episódio de esquizofrenia terá a chance de se recuperar.

Referências