A doença mental e violência

Múltiplos fatores interagindo contribuir para o comportamento violento.

Pesquisas de opinião pública sugerem que muitas pessoas pensam que a doença mental e violência andam de mãos dadas. Uma pesquisa nacional de 2006 constatou, por exemplo, que 60% ​​das pessoas pensavam que as pessoas com esquizofrenia eram propensos a agir violentamente em direção a outra pessoa, enquanto 32% acham que as pessoas com maior depressão eram propensos a fazê-lo.

Na verdade, a pesquisa sugere que essa percepção pública não reflete a realidade. A maioria dos indivíduos com transtornos psiquiátricos não são violentos. Apesar de um subgrupo de pessoas com distúrbios psiquiátricos cometer assaltos e crimes violentos, os resultados têm sido inconsistentes sobre o quanto a doença mental contribui para este comportamento e quanto o abuso de substâncias e outros fatores fazem.

Um problema constante na literatura científica é que os estudos usaram métodos diferentes para avaliar os índices de violência - tanto em pessoas com doença mental e em grupos de controle usados ​​para comparação. Alguns estudos dependem de "auto-comunicação", ou própria recordação de terem agido com violência para com os outros participantes. Tais estudos podem subestimar as taxas de violência por vários motivos. Os participantes podem esquecer o que eles fizeram no passado, ou pode ser envergonhado ou não querem admitir que o comportamento violento. Outros estudos compararam os dados do sistema de justiça criminal, tais como taxas de detenção entre as pessoas com doença mental e aqueles sem. Mas esses estudos, por definição, envolve um subconjunto de pessoas, também pode deturpar índices de violência na comunidade. Finalmente, alguns estudos não controlados para as múltiplas variáveis, além do abuso de substâncias que contribuem para o comportamento violento (se um indivíduo está doente ou não mentalmente), como a pobreza, a história familiar, a adversidade pessoal ou estresse, e assim por diante.

O Estudo de Avaliação de Risco Violência MacArthur foi um dos primeiros a abordar as falhas de projeto de pesquisa anterior, utilizando três fontes de informação para avaliar os índices de violência. Os pesquisadores entrevistaram os participantes várias vezes, para avaliar a violência auto-relatada em uma base contínua. Eles verificaram lembranças dos participantes, verificando com os membros da família, gerentes de caso, ou outras pessoas familiarizadas com os participantes. Finalmente, os pesquisadores também verificado de prisão e de hospitalização registros.

O estudo descobriu que 31% das pessoas que tiveram ambos um abuso de substâncias e transtorno de um transtorno psiquiátrico (um "duplo diagnóstico") cometeu pelo menos um ato de violência em um ano, em comparação com 18% das pessoas com um distúrbio psiquiátrico sozinho. Isto confirmou outras pesquisas que o abuso de substância é um dos principais contribuintes para o comportamento violento. Mas quando os investigadores sondaram mais, comparando as taxas de violência em uma área em Pittsburgh, a fim de controlar os fatores ambientais, bem como o uso da substância, eles não encontraram nenhuma diferença significativa nos índices de violência entre as pessoas com doença mental e outras pessoas que vivem na mesmo bairro. Em outras palavras, depois de controlar o uso da substância, as taxas de violência relatados no estudo pode refletir fatores comuns a um determinado bairro, em vez de os sintomas de um transtorno psiquiátrico.

Vários estudos que compararam um grande número de pessoas com transtornos psiquiátricos com os pares na população em geral contribuíram para a literatura controlando cuidadosamente para vários fatores que contribuem para a violência.

Em dois dos melhores estudos, os investigadores da Universidade de Oxford analisaram dados de um registro sueco de hospitalizações e condenações penais. (Na Suécia, cada indivíduo tem um número de identificação pessoal único que permitiu que os investigadores a determinar quantas pessoas com doença mental foram condenados por crimes e, em seguida, compará-los com um grupo combinado de controles.) Em estudos separados, os pesquisadores descobriram que as pessoas com transtorno bipolar ou esquizofrenia eram mais prováveis ​​- a um grau modesto, mas estatisticamente significativo - de cometer assaltos ou outros crimes violentos, quando comparado com a população em geral. As diferenças nos índices de violência se estreitaram, no entanto, quando os pesquisadores compararam os pacientes com transtorno bipolar ou esquizofrenia com seus irmãos não afetados. Isto sugere que a vulnerabilidade genética compartilhada ou elementos comuns de ambiente social, como a pobreza ea exposição precoce à violência, foram pelo menos parcialmente responsável pelo comportamento violento. No entanto, os índices de violência aumentaram dramaticamente em pacientes com diagnóstico duplo (ver "Os índices de violência em comparação").

Em conjunto com o estudo MacArthur, esses papéis ter pintado um quadro mais complexo sobre a doença mental e violência. Eles sugerem que a violência por pessoas com doença mental - como agressão na população em geral - decorre de múltiplos fatores que se sobrepõem interagem de forma complexa. Estes incluem história familiar, os estressores pessoais (como o divórcio ou luto), e fatores socioeconômicos (tais como a pobreza ea falta de moradia). Abuso de substâncias é frequentemente bem tecida para este tecido, tornando-o difícil de destrinçar a influência de outros fatores menos óbvios.

Avaliação de risco de violência

Atos altamente divulgado de violência por parte de pessoas com doença mental afeta mais do que a percepção do público. Os médicos estão sob pressão para avaliar seus pacientes para o potencial de agir de forma violenta. Embora seja possível fazer uma avaliação geral do risco relativo, é impossível prever um ato individual e específico de violência, uma vez que tais atos tendem a ocorrer quando o autor do crime é altamente emocional. Durante uma sessão clínica, a mesma pessoa pode ser guardada, menos emocional, e mesmo pensativo, mascarando assim quaisquer sinais de intenção violenta. E mesmo quando o paciente manifesta explicitamente a intenção de prejudicar outra pessoa, o risco relativo para agir sobre esse plano ainda está significativamente influenciado pelas seguintes circunstâncias de vida e fatores clínicos.

História da violência. Indivíduos que foram presas ou agiram violentamente no passado são mais propensos do que outros a se tornar violento de novo. Grande parte da pesquisa sugere que este fator pode ser o maior preditor independente da violência futura. O que esses estudos não pode revelar, no entanto, é se a violência do passado foi devido a doença mental ou alguns dos outros fatores explorados abaixo.

O uso de substâncias. Pacientes com diagnóstico de dupla são mais propensos do que os pacientes com um transtorno psiquiátrico sozinho para se tornar violento, por isso uma avaliação abrangente inclui perguntas sobre o uso de substâncias, além de perguntar sobre os sintomas de um transtorno psiquiátrico.

Uma teoria é que o álcool e drogas podem desencadear comportamentos violentos em pessoas com ou sem transtornos psiquiátricos, porque essas substâncias prejudicar simultaneamente julgamento, alterar o equilíbrio emocional de uma pessoa, e remover as inibições cognitivas. Em pessoas com distúrbios psiquiátricos, abuso de substâncias pode exacerbar sintomas como paranóia, grandiosidade, ou hostilidade. Os pacientes que abusam de drogas ou álcool também são menos propensos a aderir ao tratamento para uma doença mental, e que pode piorar os sintomas psiquiátricos.

Outra teoria, porém, é que o abuso de substâncias podem estar mascarando ou entrelaçada com outros fatores de risco para a violência. Uma pesquisa com 1.410 pacientes com esquizofrenia que participam nos ensaios clínicos antipsicóticos de Intervenção Eficácia estudo (CATIE), por exemplo, descobriu que o abuso e dependência de substâncias aumento do risco de comportamento violento auto-relato de quatro vezes. Mas quando os pesquisadores ajustaram para outros fatores, como sintomas psicóticos e transtorno de conduta durante a infância, o impacto do uso da substância não foi significativa.

Os transtornos de personalidade. Transtorno borderline de personalidade, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de conduta, e outros transtornos de personalidade, muitas vezes se manifestam na agressão ou violência. Quando um distúrbio de personalidade ocorre em conjunção com outro distúrbio psiquiátrico, a combinação pode também aumentar o risco de comportamentos violentos (tal como sugerido pelo estudo CATIE, acima).

Natureza dos sintomas. Pacientes com delírios paranóides, alucinações de comando, e pensamentos psicóticos floridos podem ser mais propensos a se tornarem violentos do que outros pacientes. Para os clínicos, é importante entender própria percepção de pensamentos psicóticos do paciente, pois isso pode revelar quando um paciente pode se sentir compelido a lutar para trás.

Idade e sexo. Os jovens são mais propensos do que os adultos mais velhos a agir com violência. Além disso, os homens são mais propensos que mulheres a agir com violência.

O stress social. Pessoas que são pobres ou sem-teto, ou ter um baixo nível socioeconômico, são mais propensos do que outros a se tornar violento.

Estresse pessoal, crise, ou perda. Desemprego, divórcio ou separação no ano passado aumenta o risco de violência de um paciente. As pessoas que foram vítimas de crimes violentos no ano passado também são mais propensos a atacar alguém.

Exposição precoce. O risco de violência aumenta com a exposição a brigas familiares agressivos durante a infância, o abuso físico por um dos pais, ou de ter um pai com uma ficha criminal.

Prevenção da violência

A pesquisa sugere que o tratamento adequado da doença e abuso de substâncias mental pode ajudar a reduzir os índices de violência. Por exemplo, em um estudo, os investigadores analisaram CATIE índices de violência em pacientes que já haviam sido distribuídos aleatoriamente para tratamento com antipsicóticos. (Próprias lembranças dos pacientes foram verificados duas vezes com os membros da família). Este estudo concluiu que a maioria dos pacientes com esquizofrenia que tomaram antipsicóticos prescritos eram menos propensos a ser violentos do que aqueles que não o fizeram. Uma exceção a esta tendência geral ocorreram em participantes que foram diagnosticadas com um transtorno de conduta durante a infância. Nenhuma medicação se mostrou melhor do que os outros na redução das taxas de violência, mas este estudo excluiu clozapina (Leponex).

Isto é importante porque tanto os investigadores CATIE e outros pesquisadores citam evidências de que a clozapina parece ser mais eficaz do que outros psicóticos em reduzir o comportamento agressivo em pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Um estudo revelou, por exemplo, que os pacientes com diagnóstico de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico que foram tratados com clozapina apresentaram taxas de prisão significativamente mais baixos do que aqueles que tomam outras drogas. O estudo não foi desenhado para determinar se isso foi devido à droga em si ou o fato de que o tratamento com clozapina requer freqüentes follow-ups que pode encorajar os pacientes a continuar tomando-o como prescrito.

De fato, como com o tratamento psiquiátrico em geral, o tratamento medicação por si só é pouco provável para reduzir o risco de violência em pessoas com doença mental. As intervenções, idealmente, deve ser de longo prazo e incluem uma série de abordagens psicossociais, incluindo a terapia cognitivo-comportamental, gestão de conflitos, e tratamento do abuso de substâncias.

Naturalmente, este tipo de tratamento ideal pode ser cada vez mais difícil de alcançar, no mundo real, dadas as reduções em reembolsos por serviços de saúde mental, cada vez mais curtos de hospitalização, planejamento de alta pobres, assistência fragmentada na comunidade, e da falta de opções para os pacientes com um diagnóstico dual. O paciente Outcomes Research Team (PORT) diretrizes esquizofrenia, por exemplo, descreveu o tipo de tratamento multimodal necessário aumentar as chances de recuperação completa. A maioria dos pacientes com esquizofrenia não recebem o tipo de cuidados descrito nas recomendações do Porto. As soluções para estes desafios não surgem de médicos, mas dos políticos.