Tratar prostatite: qualquer motivo para otimismo?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, olha para o que pode estar à frente

Prostatite recebe pouca imprensa, mas é uma doença geniturinário tudo muito comum em homens. É responsável por cerca de 1,8 milhões de visitas ao consultório do médico na Europa a cada ano. Dependendo de como você define o termo, 9% a 16% dos homens sofrem de prostatite. É também uma desordem "igualdade de oportunidades". Ao contrário de hiperplasia benigna da próstata (HBP) e câncer de próstata, que afeta predominantemente os homens mais velhos, prostatite afeta homens de todas as idades.

Apesar de sua vulgaridade, pouco se sabe sobre o que acende a prostatite ou, mais importante, como tratá-la. Pacientes frustrados visitar um médico após o outro em busca de um remédio, mas eles geralmente deixam desapontado. Em relação a outras doenças da próstata, pouca pesquisa foi conduzida sobre a prostatite. Mas há alguns pontos brilhantes podem ser emergente.

O que é prostatite?

A prostatite prazo, o que se traduz em inflamação da próstata, se refere a um conjunto solto de síndromes caracterizadas por problemas urinários - por exemplo, ardor ou dor ao urinar, urgência e dificuldade miccional - ejaculação difícil ou doloroso, e dor no períneo ou menor volta. O Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, parte dos Institutos Nacionais de Saúde, classifica prostatite em quatro categorias, cada uma com sua própria abordagem do tratamento (ver Tabela 4).

Categoria I e Categoria II referem-se a prostatite bacteriana aguda e crônica, respectivamente. Eles são ambos associados com uma infecção da próstata. Prostatite aguda começa abruptamente com alta febre, calafrios, dores articulares e musculares, e profunda fadiga. Além disso, você pode ter dor ao redor da base do pênis e atrás do escroto, dor na parte inferior das costas, ea sensação de um reto cheio. Como as ondas de próstata, você pode achar que é mais difícil de urinar. Ao contrário da forma aguda, prostatite crônica bacteriana é uma infecção de baixo grau sutil que pode começar insidiosamente e persistir por semanas ou mesmo meses. Em conjunto, estas doenças, que podem ser tratadas com antibióticos, são responsáveis ​​por cerca de 5% a 10% dos casos de prostatite.

Categoria III prostatite, também conhecida como síndrome de prostatite crônica / dor pélvica crônica (CP / CPPS), é responsável por quase todos os outros casos de prostatite. (Categoria IV é raro, mas não tem sintomas e geralmente não requer tratamento.) É caracterizada por episódios de dor e desconforto que vêm e vão de forma imprevisível, assim como as dificuldades urinárias e disfunção sexual mencionada acima. Qualidade de vida leva uma surra também. A dor pode ser incapacitante, causando um homem de se retirar das atividades e tornar-se deprimido.

A grande dificuldade é que na maioria dos casos, os médicos não são capazes de diagnosticar definitivamente CP / CPPS ou identificar um agente causador. Não surpreendentemente, com tão pouco para ir, o tratamento é empírico - guiado pela experiência clínica de um médico e instintos em vez de provas concretas de que realmente funciona, o que não é muito. Os pacientes muitas vezes achamos que os tratamentos "standard" fornecem pouca ou apenas temporário alívio.

O "três de um"

Conhecidos como os "três a," os tratamentos tradicionais para a síndrome de dor pélvica crônica não bacteriana prostatite / crônica são antibióticos, medicamentos anti-inflamatórios, e bloqueadores alfa.

O uso de antibióticos permanece controverso. Para começar, alguns homens com CP / CPPS teste positivo para infecção bacteriana. Isto sugere que os antibióticos não são susceptíveis de ser útil, e os ensaios clínicos randomizados confirmam isto. (Consulte "ineficácia dos antibióticos.") Mesmo assim, muitos médicos ainda prescrevem um único curso de antibióticos que duram várias semanas, argumentando que um teste negativo para a bactéria não significa que as bactérias não estão presentes. Além disso, alguns antibióticos têm propriedades anti-inflamatórias, mas funcionam de forma diferente de outros medicamentos anti-inflamatórios. Isto significa que eles podem ajudar alguns homens, mesmo quando os sintomas não são causadas por uma infecção bacteriana.

Repita cursos de antibióticos provavelmente não são úteis. Embora eles geralmente têm poucos efeitos secundários, eles não são, sem risco. Eles podem causar náuseas, vômitos e diarréia; interferir com outros medicamentos, e desencadear alergias.

Medicamentos anti-inflamatórios, nomeadamente a aspirina ou AINEs, como ibuprofen, ajudar alguns homens a lidar com a dor da CP / CPPS. No entanto, apenas um estudo controlado suporta o uso de AINEs como o principal tratamento para CP / CPPS. A maioria dos médicos concorda que, se os AINEs são utilizados, eles devem ser tomados por um período limitado de tempo, para controlar a dor e, de preferência com outro medicamento, como um bloqueador alfa.

Bloqueadores alfa (ver Tabela 5) são mais comumente prescritos para tratar a pressão arterial elevada e hiperplasia prostática benigna. No entanto, eles também podem ser prescritos para CP / CPPS. Isso porque a próstata e bexiga são ricos em receptores alfa. Ao bloquear estas estruturas celulares, bloqueadores alfa ajudar a relaxar os músculos na próstata e do trato urinário, permitindo que a urina flua mais livremente.

Quatro, ensaios randomizados controlados com placebo inicialmente demonstrou a eficácia dos bloqueadores alfa para aliviar os sintomas da CP / CPPS, com base no NIH-prostatite crônica Índice de Sintomas (ver Figura 1). Um estudo de 2003 distribuídos aleatoriamente 86 homens com CP / CPPS para receber ou terazosina (Hytrin) ou um placebo durante 14 semanas. Dos participantes que tomam a droga, 60% tiveram uma queda superior a 50% em sua pontuação média de sintomas, em comparação com 37% para os participantes que tomaram placebo. Um estudo subseqüente pelos mesmos pesquisadores concluíram que o efeito benéfico durou até 38 semanas.

Outro estudo de 2003 avaliou a eficácia de alfuzosina (Uroxatral) em 37 homens diagnosticados com CP / CPPS que foram aleatoriamente designados para receber a droga ou um placebo. Após seis meses, os homens que tomaram alfuzosina teve uma queda estatisticamente significativa em sua pontuação de sintomas em comparação com os homens que tomaram um placebo. Nesse ponto, a terapia foi suspensa, e ao longo dos próximos seis meses, o efeito benéfico da alfuzosina desgastou fora.

Em 2004, os pesquisadores testaram o bloqueador alfa tansulosina (Flomax) em 58 homens com CP / CPPS, que receberam aleatoriamente a droga ou um placebo durante seis semanas. Como um grupo, os homens tratados com tansulosina apresentaram melhora estatisticamente significativa em seus sintomas em comparação com os homens que receberam o placebo. O efeito foi maior em homens com moderada a grave CP / CPPS do que em pessoas com sintomas suaves.

Outro estudo comparou tansulosina, o antibiótico ciprofloxacina (Cipro), ambas as drogas juntos, e um placebo. Em contraste, este julgamento não encontrou nenhum benefício do bloqueador alfa. Os pesquisadores especulam que a falta de melhora deveu-se ao fato de que muitos participantes tinham tido sintomas por um longo tempo e já tinha tentado vários tratamentos, incluindo terapia de bloqueador alfa. (Consulte "Alpha pesquisa bloqueador.")

Dadas as conclusões contraditórias dos estudos, bem como o fato de que os estudos eram pequenos, a prostatite crônica rede Collaborative Research (CPCRN), que inclui dezenas de pesquisadores, lançou um estudo maior, randomizado, controlado por placebo de alfuzosina. Duzentos e setenta e dois homens da Europa, Canadá e Malásia incluídos no estudo. Eles foram distribuídos aleatoriamente para tomar 10 miligramas (mg) de alfuzosina por dia ou um placebo durante 12 semanas. Os participantes que tinham tomado anteriormente alfuzosina ou outro bloqueador alfa foram excluídos do estudo. O resultado: alfuzosina não era melhor do que um placebo no tratamento da CP / CPPS. Em ambos os grupos, 49,3% dos homens tiveram uma diminuição de pelo menos quatro pontos no seu total de NIH-crônica pontuação Prostatite Índice de Sintomas. Os resultados foram publicados no The New England Journal of Medicine, em dezembro de 2008. (Consulte "Alfuzosin para CP / CPPS?")

A notícia foi surpreendente e decepcionante para urologistas e seus pacientes. Especialistas pensavam que alfuzosina seria provavelmente o mais eficaz dos bloqueadores alfa no tratamento da CP / CPPS. Mas os médicos continuam a prescrever a medicação, porque eles têm tão poucas opções farmacológicas para oferecer aos pacientes. Isso pode mudar, no entanto.

No horizonte

Os investigadores estão a avaliar a eficácia das outras duas drogas - silodosina (Rapaflo) e pregabalina (Lyrica) - para o tratamento da CP / CPPS. E as técnicas não-tradicionais, incluindo biofeedback, que envolve cada vez mais conscientes de sinais do corpo e liberação miofascial gatilho, um tipo de massagem terapêutica, estão trazendo alívio muito necessário para alguns homens medicamente experientes. Mas a maioria dos pacientes sabe pouco sobre estas opções.

Primeira entrevistada por editores "Perspectivas em 2007 (ver Volume 1, número 3 do Perspectives), da Universidade de Harvard Dr. O'Leary é um urologista em Brigham e do Hospital da Mulher em Boston e professor de cirurgia na Harvard Medical School. Ele é uma das maiores autoridades do mundo em CP / CPPS, e um dos pesquisadores envolvidos no CPCRN, um consórcio financiado pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais. Nesta entrevista, o Dr. O'Leary fala sobre os ensaios clínicos em curso para CP / CPPS e explica por liberação miofascial gatilho biofeedback e pode valer a pena olhar em.

Lotes de médicos ficaram surpresos com o resultado do estudo alfuzosina. Não esperávamos um resultado negativo. Foi o estudo mal projetado?

Eu acho que foi um ensaio bem concebido. I pode ser tendenciosa, porque eu sou um dos autores do estudo, mas não The New England Journal of Medicine não publicar ensaios mal concebidos. Minha explicação é que alfuzosina simplesmente não funciona. Como você sabe, nós achamos que o placebo foi tão eficaz como a droga no alívio dos sintomas. Fizemos avaliar uma série de desfechos secundários, como dor geral, urgência urinária, ansiedade e depressão, e função erétil. Mas a única diferença que encontramos entre os dois grupos foi em função ejaculatória, que melhorou significativamente no grupo alfuzosina. Caso contrário, ele foi um julgamento completamente negativo - e outro julgamento, sugerindo que os bloqueadores alfa, provavelmente não funcionam.

Há outros tipos de testes de drogas em curso no momento para a prostatite?

Estamos fazendo um agora em uma droga chamada silodosin (Rapaflo), que é outro bloqueador alfa. Ele está sendo financiado por uma empresa farmacêutica, e estou um pouco surpreso que eles decidiram passar com ele depois que viram os resultados negativos do julgamento de alfuzosina e alguns resultados negativos relacionados com tansulosina. Mas é uma droga totalmente nova e nós realmente não tem uma grande quantidade de dados sobre ele. Isso pode ser por isso que eles estão se movendo em frente com ela.

Será que o julgamento começou? Quantos homens que esperam para se inscrever?

O julgamento começou no ano passado, e os pesquisadores pretendem inscrever 150 homens que tiveram dor pélvica por pelo menos três meses. Tal como acontece com o estudo alfuzosina, os homens que tomaram anteriormente bloqueadores alfa não são elegíveis. E também é um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo. Os participantes receberão 4 ou 8 mg de silodosina ou um placebo diariamente durante 12 semanas. Depois disso, os pesquisadores vão olhar para as mudanças na pontuação total dos sintomas. Eles também vão olhar para as mudanças relacionadas à dor e sintomas urinários, mas esses são os desfechos secundários. Eu não estou envolvido no julgamento, mas temos alguns pacientes matriculados na mesma. *

Será interessante ver o que acontece, já que os outros estudos bloqueador alfa grandes foram negativos.

Isso é verdade. Mas eu devo dizer que eu ainda prescrever alfuzosina, embora a taxa de resposta placebo era tão alta. Afinal, o que você tem a perder? Estes homens estão com dor, e eles não têm muitas outras opções no momento.

São pesquisadores que estudam quaisquer outras drogas que podem aliviar os sintomas de prostatite?

Sim. Há a pregabalina (Lyrica) julgamento. A pregabalina é utilizado para tratar a fibromialgia.

Pessoas com fibromialgia experimentam dor e rigidez nos tendões, ligamentos e músculos, talvez por causa dos nervos excessivamente ativas. O que isso tem a ver com prostatite?

Muitos especialistas a hipótese de que, a tensão anormal grave e nervos excessivamente ativos nos músculos do assoalho pélvico [Figura 2] poderia explicar a dor, desconforto e problemas urinários associados à prostatite. Tendo em conta que a dor e rigidez muscular são sintomas de ambas as doenças, e que a pregabalina é eficaz no tratamento da fibromialgia, parecia vale a pena tentar em homens com prostatite.

Conte-nos sobre o julgamento. Quaisquer resultados encorajadores?

Como os outros ensaios que eu mencionei, foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Nós distribuídos aleatoriamente 324 homens com dor pélvica, pelo menos, três dos últimos seis meses para receber a pregabalina ou um placebo diariamente durante seis semanas. A dosagem começou com 150 mg, aumentou para 300 mg após duas semanas, e depois, finalmente, a 600 mg duas semanas depois disso. O endpoint primário foi a queda de pelo menos seis pontos no escore total do NIH-prostatite crônica Índice de Sintomas. Depois de seis semanas, 47,2% dos homens designados para tomar a droga reportou uma queda de pelo menos seis pontos em sua pontuação total de sintomas em comparação com 35,8% dos homens designados para tomar o placebo. Isso não é uma diferença estatisticamente significativa, então, tecnicamente, o julgamento foi negativo.

Mas foi positiva para um número dos pontos finais secundários. Por exemplo, 31% dos homens que tomaram a pregabalina relataram que sua doença tinha marcadamente ou moderadamente melhorado desde o início do julgamento, em comparação com apenas 19% dos homens no grupo de placebo. O grupo pregabalina também mostrou melhora mais do que o grupo placebo, em termos de dor. Isso foi realmente encorajador. Isto sugere que a pregabalina pode ser eficaz em alguns homens com prostatite. Este foi mais um estudo CPCRN. Os resultados foram apresentados na reunião anual da Associação Europeia de Urologia, em abril de 2009.

Você prescrever pregabalina para seus pacientes?

Pode apostar - você não tem nada a perder, tentando-o. Praticamente todos os pacientes que vejo que já foi a outro médico foi dado longos cursos de antibióticos, que simplesmente não funciona. Assim, procuramos bloqueadores alfa, e se não funcionar, tente pregabalina. Eu uso a pregabalina para os pacientes que experimentam a dor, principalmente porque esse foi um dos objetivos secundários do estudo que foi positiva.

Você tem alguma dificuldade para obter as companhias de seguros para cobrir o custo?

Sim, absolutamente. A pregabalina não está aprovado para o tratamento de prostatite, de modo seguro não vai cobrir isso. Não é barato. * Mas a maioria dos homens que vejo são tão miserável que eles estão dispostos a experimentá-lo e pagar por eles mesmos.

E quanto a terapias não farmacológicas?

Eu não sei muito sobre biofeedback. Eu tive alguns pacientes que já tentaram. Até onde eu sei, eles não tinham grandes sucessos em termos de controle da dor. Mas os pacientes que são disfuncionais voiders definitivamente beneficiar de uma técnica comportamental como biofeedback. O desafio é encontrar profissionais que sabem como fazê-lo corretamente.

Tem havido um interesse crescente na liberação do gatilho miofascial, ou o chamado protocolo de Stanford, desde a publicação de uma análise de estudo de caso em 2005 no The Journal of Urology, que apenas os resultados de um outro estudo sobre ele publicado na edição de agosto de 2009. Não foi um grande estudo - apenas 47 participantes - e as mulheres foram incluídos, porque eles podem desenvolver síndrome de dor pélvica crônica, também. Os participantes foram aleatoriamente designados para ter sessões semanais de qualquer massagem tradicional ou terapia miofascial durante 10 semanas. Embora seu objetivo era determinar se tal estudo poderia gerar dados sólidos que pode ser a base para um estudo maior, os pesquisadores também fez algumas observações interessantes. Por exemplo, 57% das pessoas que receberam a terapia miofascial relataram que foram "marcadamente melhorado" ou "melhora moderada" contra apenas 21% no grupo que recebeu massagem comum. [Veja "fisioterapia miofascial para CP / CPPS."]

Eu não sei se eles vão encontrar financiamento para um teste em grande escala de terapia miofascial, mas estes resultados foram definitivamente encorajador. E eu tive um número de pacientes que dizem que o tratamento é definitivamente benéfico.

Que critérios você usa para encaminhar os pacientes para a terapia miofascial?

Estou disposto a se referir quase ninguém que está sofrendo com dor pélvica crônica e não respondeu à terapia farmacológica padrão - e isso é um monte de gente. Simplesmente não há muita coisa que funciona, então isso é motivo de otimismo.