Tratamento de TDAH em crianças e adolescentes

Uma atualização sobre o mais recente orientação clínica e controvérsias.

Déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é o distúrbio comportamental mais comumente diagnosticado em crianças. Ela afeta, pelo menos, 3% a 5% das crianças europeias, apesar de duas pesquisas nacionais indicam que a percentagem tem vindo a aumentar, e isso pode afetar atualmente até 8% a 9%.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV), define três subtipos de TDAH: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-compulsivo, ou combinados. Apesar da gravidade dos sintomas varia, o TDAH pode ser devastador, causando estragos com atenção e fazendo com que a energia irreprimível e comportamento impulsivo que pode esticar as relações familiares e prejudicar a realização na escola.

Doenças concomitantes são comuns. Por exemplo, 54% a 84% das crianças e adolescentes com TDAH também cumprir os critérios diagnósticos para transtorno desafiador opositivo, e cerca de 45% têm uma aprendizagem ou linguagem de dificuldade. ansiedade, transtorno de conduta e abuso de substâncias problemas também desenvolvem frequentemente em crianças com TDAH.

Dados os múltiplos desafios enfrentados pelas crianças e adolescentes com TDAH, o tratamento mais eficaz envolve uma combinação de psicoeducação, medicamentos, intervenções comportamentais, a formação dos pais e apoio escolar - uma abordagem conhecida como tratamento multimodal porque abrange diferentes modos de terapia. Tanto a pesquisa ea prática clínica indicam que componentes de um plano de tratamento podem mudar à medida que a criança se desenvolve, e como sintomas ou circunstâncias evoluir.

Avaliação e diagnóstico

Os especialistas recomendam uma abordagem rigorosa para diagnóstico. O consenso é que uma avaliação completa envolve uma avaliação dos sintomas, a história clínica pessoal e familiar detalhada, e determinação de funcionamento de uma criança em casa, na escola e com os pares.

Em suas diretrizes atualizadas, a Academia Europeia de Psiquiatria Infantil e Adolescente (AACAP) desencoraja encomendar qualquer laboratório de rotina, neurológica ou testes psicológicos a menos que algo na história ou sintomas médica da criança indica tais testes podem ser necessários. Testes neuropsicológicos pode ser necessário, em alguns pacientes, no entanto, a melhor definir os sintomas ou para identificar desordens de co-existentes. Isto é melhor realizado por médicos com experiência em TDAH.

Mais controversa é se rotina eletrocardiograma (ECG) o teste é necessário antes que uma criança começa a tomar um medicamento para o TDAH. Em abril de 2008, a Associação Europeia do Coração (AHA) divulgou uma declaração científica recomendando que era razoável - embora não obrigatória - para os médicos a considerar encomendar um ECG em crianças diagnosticadas com TDAH antes de iniciar o tratamento com estimulantes ou outros medicamentos. Em agosto de 2008, no entanto, a Academia Europeia de Pediatria (AAP) publicou uma declaração recomendando contra os testes de ECG de rotina - apoiar as recomendações anteriores do AACAP. No seu documento de posição, a AAP citou dados que as mortes cardíacas repentinas, embora trágica, também são raros. Essas mortes ocorrem em cerca de dois filhos por cada milhão de tomar medicamentos TDAH - menos do que as oito a 62 mortes súbitas por milhão que ocorrem na população pediátrica geral.

A discussão sobre a relação entre risco cardíaco e TDAH é provável que continue, no entanto. Medicamentos estimulantes, em particular, aumento da pressão arterial e freqüência cardíaca, e algumas drogas carregam etiquetas de advertência para pacientes com problemas cardíacos. Por enquanto, o melhor conselho é para pediatras e outros clínicos para avaliar doenças cardíacas de risco, fazendo um exame físico e de uma história médica cuidadosa (por exemplo, perguntando sobre desmaios feitiços, palpitações, e história familiar), enquanto um profissional de saúde mental faz um avaliação para o TDAH.

Tratamento medicamentoso inicial e de longo prazo

A AAP, AACAP e outros especialistas médicos continuam a recomendar que os estimulantes ser usado como terapia de primeira linha, especialmente quando uma criança ou adolescente não tem doença co-ocorrendo tais como transtorno desafiador opositivo. Outros medicamentos podem ser considerados em primeiro lugar, em certas circunstâncias. Por exemplo, atomoxetina pode ser melhor para o tratamento de TDAH em pacientes que também sofrem de ansiedade ou abuso de substâncias problema.

A maioria dos estudos de medicamentos foram de curto prazo. Uma exceção notável é o Estudo Multimodal tratamento de crianças com TDAH (MTA), apoiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental. O estudo randomizado 579 crianças e adolescentes com TDAH a um dos quatro grupos de tratamento por 14 meses: a medicação sozinha, terapia psicossocial por si só, uma combinação dos dois, ou o tratamento como de costume na comunidade. Os pesquisadores publicaram uma série de relatórios com base em desfechos avaliados em 14, 24 e 36 meses e estão agora a coleta de dados sobre os resultados de oito, 10, e 12 anos após o tratamento estudo terminou. Eles publicaram dois relatórios abrangentes sobre o significado clínico dos achados.

Em ambos os 14 - e as marcas 24 meses, o MTA confirmados estudos anteriores que - embora todas as crianças que receberam algum tipo de tratamento melhorado - os melhores resultados foram em crianças que receberam a medicação, por si só ou em combinação com a terapia psicossocial. Em uma surpresa, no entanto, a vantagem relativa da terapia medicamentosa começou a desvanecer-se na marca de 24 meses e tinha desaparecido completamente pela marca de 36 meses - mesmo em crianças que sempre tomaram os medicamentos.

Não está claro por que o tratamento medicamentoso pode tornar-se menos eficaz com o tempo. Os pesquisadores especulam que a MTA uma possibilidade é que, como filhos no estudo a transição de volta para cuidados baseados na comunidade, eles não foram monitorados, tanto quanto eles tinham sido durante o estudo. Além disso, porque o estudo é baseado em resultados médios, os resultados mascarados variações individuais. O MTA descobriram que a terapia medicamentosa que fornecem os melhores resultados a longo prazo para cerca de um terço das crianças.

Apesar da preocupação legítima sobre possíveis riscos cardíacos de estimulantes, os efeitos colaterais desses medicamentos são, na maior parte ligeiros e transitórios. Os efeitos colaterais mais comuns são perda de apetite, perda de peso, insônia e dores de cabeça. Uma questão não está totalmente resolvido, no entanto, é se o tratamento estimulante longo prazo pode prejudicar o crescimento.

A MTA informou que crianças que tomaram estimulantes consistentemente foram cerca de 2 centímetros (0,8 polegadas) mais curtas, em média, do que o esperado em ambas as marcas de 24 meses e 36 meses. Outra pesquisa sugere, no entanto, que as crianças com TDAH podem crescer a um ritmo mais lento na infância e adolescência, mas pegar na idade adulta. Porque cada situação é diferente, as famílias precisam pesar o risco de estatura mais baixa em relação às vantagens do tratamento.

O AACAP recomenda que os médicos documentar a altura eo peso do paciente, uma ou duas vezes por ano, e, em seguida, traçar-lo em tabelas de crescimento padrão, de modo que um médico pode dizer como uma criança individual compara aos pares. Se a altura ou o peso de uma criança muda o suficiente para causar preocupação, pode ser hora de considerar parar a medicação estimulante nos fins de semana ou durante o verão - ou fazer uma mudança para um medicamento nonstimulant.

Terapias psicossociais essenciais

Também é importante considerar uma variedade de terapias psicossociais, entregues em casa e na escola, como parte do plano de tratamento. O AACAP recomenda que a terapia de comportamento ser considerado como o único tratamento inicial se os sintomas de TDAH são leves, deficiência é mínima, o próprio diagnóstico está em questão, ou os pais preferem que a criança não receber a medicação.

Dois comentários apoiar o consenso de que as intervenções em sala de aula e técnicas de treinamento dos pais para ajudar a criança com TDAH gerenciar melhor comportamento são eficazes por conta própria ou em combinação com medicamentos. Existem poucos dados sobre o quão útil essas técnicas são para adolescentes, no entanto - e em termos práticos, os adolescentes podem resistir a tais intervenções. E técnicas psicossociais nem sempre são implementadas de forma consistente na comunidade.

Isso é parte do que motivou a criação de um programa de treinamento inovador que visa dar aos pais as habilidades para ajudar a gerenciar o cuidado de seus filhos (veja acima). O programa destina-se a promover a colaboração entre os pais, médicos e funcionários da escola - o que é afinal o que é necessário para traduzir as diretrizes clínicas para a prática.