A terapia hormonal para câncer de próstata

Editor-chefe Marc B. Garnick, MD, * discute as opções e controvérsias

Os andrógenos, a família de hormônios sexuais masculinos que inclui a testosterona, funcionam como um combustível para o crescimento - uma qualidade que explica o seu papel central tanto no desenvolvimento normal e câncer de próstata. Em adolescentes do sexo masculino, os andrógenos não só desencadear o desenvolvimento sexual, mas também contribuir para uma voz mais profunda, uma barba, e aumento da força muscular e massa óssea. Quando se desenvolve cancro da próstata, no entanto, este combustível andrógeno contribui para o crescimento do tumor e progressão.

Cerca de 90% a 95% de androgénios são produzidos nos testículos, ao passo que um outro 5% a 10% são produzidas pelas glândulas supra-renais. Terapia de privação de androgênio, mais comumente conhecido como terapia hormonal, é uma das armas mais poderosas na luta contra o câncer de próstata, pois reduz significativamente o fornecimento de combustível que está alimentando o crescimento maligno. Terapias hormonais de produção já está disponível testosterona alvo pelos testículos ou atividade de androgênio no corpo.

Desenvolvido pela primeira vez na década de 1940, com base em estudos realizados por Dr. Charles Huggins e outros pesquisadores da Universidade de Chicago, a terapia de hormônio produzido tais dramáticas primeiros resultados que os investigadores pensavam ter encontrado uma maneira de curar o câncer de próstata. Infelizmente, os ensaios clínicos de longo prazo mais tarde mostrou o que agora sabemos ser o caso: o câncer de próstata se torna Eventualmente resistentes à terapia de privação de androgênio e progride.

Nós ainda não sabemos por que os homens com câncer de próstata desenvolvem resistência androgênica, mas a principal teoria é que os tumores de próstata conter diferentes tipos de células, algumas das quais são resistentes ao tratamento hormonal. Eventualmente, estas células cancerosas da próstata resistentes multiplicar e que a doença avança. Mas mesmo que ele não cura o câncer de próstata, a terapia hormonal pode mantê-lo na baía há anos. Na verdade, um dos meus pacientes já foi em algum tipo de terapia hormonal para quase 16 anos.

Uma vez reservada exclusivamente como um tratamento para o cancro da próstata metastático, a terapia hormonal é agora também utilizado em uma variedade de outras maneiras. E opções de medicamentos - tanto em termos de número de medicamentos disponíveis e as escolhas sobre o momento ea duração da terapia - também têm evoluído e melhorado.

Este artigo serve como um guia básico sobre a terapia hormonal para câncer de próstata. Ele explica quando a considerar a terapia hormonal, quais são suas opções em termos de drogas ou combinações de drogas, e que você deve saber sobre os efeitos colaterais. Finalmente, explora várias controvérsias actualmente a ser debatida por médicos especialistas, e onde eu estou sobre estas questões. Artigos futuros em Perspectives irá mergulhar em algumas destas questões com mais detalhes. (Se você quiser saber mais sobre o seu próprio, ver "História e visões gerais de terapia hormonal.")

Ao considerar a terapia hormonal

A terapia hormonal é uma opção de tratamento para homens com câncer de próstata em qualquer uma das seguintes situações:

• quando o câncer tem metástase além da próstata

• quando o câncer está confinado à próstata, mas a terapia hormonal é usada para aumentar a eficácia da terapia de radiação ou para diminuir o tamanho de um tumor antes de braquiterapia

• quando PSA começa a subir em algum momento após o tratamento inicial com cirurgia ou radioterapia, o que indica que o câncer pode ter retornou.

Nem todos os médicos concordam sobre quando usar a terapia hormonal, ou a forma de administrá-lo. Na verdade, esta é uma área que requer um médico para exercer tanta arte quanto a ciência na prática clínica. Você também deve estar ciente de que os efeitos colaterais podem ser assustador, embora a maioria dos homens tolerar o tratamento razoavelmente bem. Vamos discutir formas inovadoras para lidar com esses efeitos colaterais em edições futuras perspectivas. Por enquanto, estar ciente delas (ver "Os efeitos colaterais da terapia hormonal").

A terapia sistêmica para a doença metastática

O uso mais comum da terapia hormonal, hoje, é no tratamento de homens cujo câncer de próstata com metástase para outras partes do corpo. Se as células de câncer de próstata escapar da próstata, eles migram primeiro a estruturas adjacentes, como as vesículas seminais e dos gânglios linfáticos, e mais tarde para os ossos ou, raramente, a outros tecidos moles.

A terapia hormonal é recomendada como um tratamento paliativo, para aliviar os sintomas, como dor óssea. E, enquanto a terapia hormonal não é uma cura, em que não se pode eliminar o cancro da próstata por completo, ela muitas vezes prolonga-se a vida de muitos anos. Ao reduzir os níveis de testosterona, a terapia hormonal pode encolher um tumor de próstata e suas metástases e retardar a progressão da câncer por tanto tempo que, por vezes, um homem com esta doença morre de outra coisa que não o câncer de próstata.

Tradicionalmente, os médicos acreditavam que era melhor para prescrever a terapia hormonal, logo que o câncer de próstata metastático é descoberto, e aconselhou os pacientes a continuar a terapia hormonal para o resto de suas vidas. Embora esta estratégia estendido a vida de muitos homens, a preocupação com as questões de qualidade de vida desencadeou uma série de estudos em que os pesquisadores tentaram determinar se os homens com doença metastática que era apenas detectável nos linfonodos ou em cintilografia óssea -, mas ainda não era causando sintomas - pode atrasar a terapia hormonal. Por exemplo, se um homem tinha apenas uma ou duas lesões ósseas, mas sem dor e sem risco para a medula espinhal, houve qualquer benefício para esperar até que ele realmente experimentado a dor do câncer antes de iniciar o tratamento?

A maioria dos estudos que analisaram esta questão, no entanto, concluiu que o início da terapia hormonal no início, logo após a descoberta de metástases, obteve melhores resultados, mesmo em homens cuja doença se espalhou apenas para os gânglios linfáticos. Por exemplo, um estudo pequeno, mas muitas vezes citado, publicado em 1999 no New England Journal of Medicine, constatou que 77% dos homens que tiveram câncer de próstata com metástases linfonodais e escolheram se submeter a terapia hormonal ainda estavam vivos e não tinha nenhuma doença recorrente cerca de sete anos mais tarde, em comparação com apenas 18% dos homens que decidiram abandonar o tratamento hormonal até que o câncer se espalhou para os ossos ou pulmões. Uma análise mais recente do mesmo grupo de pesquisadores descobriu que essas tendências se mantiveram ao longo do tempo (ver Tabela 4).

Outros estudos têm mostrado que começar a terapia hormonal cedo aumenta o tempo de sobrevivência, atrasos progressão do câncer, e resulta em melhor qualidade de vida. No entanto, em uma revisão de quatro estudos envolvendo 2.167 homens com câncer de próstata metastático, a Colaboração Cochrane (organização internacional de prestígio conhecida por sua análise independente) concluíram que a terapia hormonal mais cedo tinha oferecido apenas uma pequena vantagem de sobrevida global em relação ao tratamento diferido, e advertiu que mais pesquisas sobre o assunto precisa ser feito.

Embora o debate sobre esta questão continua, na maioria dos casos, eu aconselho meus pacientes com doença metastática para começar o tratamento hormonal no início. Isto é particularmente importante para alguém com metástases da coluna, pois uma fratura óssea ou extensão do câncer para a área da medula espinhal pode levar a deficiências de locomoção e até mesmo paralisia. Felizmente, este é um evento raro. (Para mais informações sobre a investigação nesta área, consulte "A terapia hormonal:. Imediato versus atrasado")

Neoadjuvante e terapia hormonal adjuvante para a fase inicial ou doença regionalmente avançado

Terapia hormonal é por vezes administrados em conjunto com um tratamento de cancro da próstata definitivo, tais como a terapia de radiação, de modo a melhorar os resultados da saúde. Quando a terapia hormonal é dada com antecedência de um tratamento primário, que é conhecida como terapia neoadjuvante, quando se deu durante ou depois de um tratamento primário, que é conhecido como terapia adjuvante.

Combinada com a terapia de radiação. Vários estudos têm mostrado que os homens com cancro da próstata em fase inicial é mais provável de ser curada quando a terapia hormonal é dado em conjunto com terapia de radiação (ver Tabela 5, para os resultados de um estudo). Mesmo quando a doença é avançada regionalmente, o que significa que ele progrediu para os tecidos que cercam imediatamente a próstata, a terapia hormonal neo-adjuvante reduz o risco de progressão e recidiva (ver "A evidência para a combinação de terapia hormonal e tratamento de radiação").

Apesar de não entender esse fenômeno completamente, estudos com animais sugerem que a dose de radiação é mais eficaz em matar células cancerosas quando dado no contexto de privação do andrógeno. Uma teoria sobre a razão que leva este ocorre é que a combinação de terapia com radiação e terapia hormonal de alguma forma activa o sistema imunitário, de modo que as células do sistema imunitário atacar e matar células cancerosas.

A terapia hormonal pode também ser usado para qualquer lugar entre três a seis meses antes da braquiterapia quando próstata do homem é grande, geralmente definido como maior do que 50 gramas. Nesta situação, a terapia hormonal neo-adjuvante é utilizado para diminuir a glândula da próstata, para permitir uma melhor implantação de sementes radioactivas de modo a que a dose adequada de radiação pode ser administrada.

Combinado com a prostatectomia radical. Os resultados da combinação de terapia hormonal e cirurgia têm sido mistos. Por um lado, a terapia hormonal neo-adjuvante é eficaz em "down-staging" a doença antes da cirurgia, reduzindo o tumor primário e erradicar micrometástases. Estudos de curto prazo foram encorajadores, mostrando que a terapia hormonal neo-adjuvante reduziu o risco de encontrar uma margem positiva no tecido retirado. Por outro lado, os estudos a longo prazo indicaram que a terapia hormonal neo-adjuvante não se prolongar o tempo de recidiva bioquímica ou melhorar a sobrevivência. (Para exemplos de estudos, consulte "Evidências sobre a terapia hormonal e prostatectomia.")

O tratamento secundário após recaída

A terapia hormonal pode também ser utilizada como um tratamento secundário ou "salvamento" quando os níveis de PSA aumentar após o tratamento inicial do cancro da próstata, indicando que o cancro tenha retornado. Esta situação, conhecida como recorrência bioquímica, foi longamente discutido no Volume 1, Número 2 de perspectivas, por isso não vamos repeti-lo aqui. Os pontos mais importantes a ter em mente é que a terapia hormonal é mais frequentemente usado como um tratamento de resgate quando PSA tempo de duplicação é menos de seis meses, indicando que o câncer é agressivo ou pode já ter metástase.

Opções em terapia hormonal

Os níveis de testosterona no organismo pode ser reduzida ou cirurgicamente ou com drogas. A opção cirúrgica é a castração, obtida por remoção dos testículos durante uma orquiectomia bilateral. Uma vez que a única opção, já que foi suplantado pelo uso de drogas que reduzem os níveis de testosterona aos valores alcançados pela cirurgia.

Para os homens, os níveis de testosterona normais variam de 300 a 1000 ng / dL. O FDA exige que qualquer novo medicamento usado na terapia hormonal para câncer de próstata mais baixos níveis de testosterona e 50 ng / dl ou menos. Na minha prática, eu costumo tentar níveis mais baixos ainda mais, para 20 ng / dl.

Orquiectomia

Por causa mais do que 90% de androgénios são produzidos nos testículos, orquiectomia bilateral reduz significativamente os níveis de testosterona no organismo. A operação pode ser feita em nível ambulatorial. O cirurgião abre o escroto, e em seguida, remove os testículos, preservando vasos sanguíneos e nervos. Se um homem está preocupado com a forma como os seus órgãos genitais ficarão após a operação, é possível ter os implantes salinos inserção cirurgião para o escroto, que vai olhar e sentir como testículos. Muitas vezes, porém, o cordão espermático ainda está presente, bem como algumas estruturas circundantes testiculares, evitando assim o aparecimento de uma "bolsa escrotal vazio."

Embora a operação é relativamente simples, muitos homens acham psicologicamente devastador para perder seus testículos - e só por isso decidir contra ele. Outro fator a considerar é que, ao contrário de opções de medicamentos, orquiectomia é permanente. Alguns homens continuam a escolher esta opção, no entanto, porque continua a ser a forma mais eficiente de reduzir os níveis de testosterona, e elimina os gastos com medicamentos e várias visitas para monitorar efeitos colaterais ing que seriam necessários para alcançar os mesmos resultados. A opção de orquiectomia às vezes também é recomendado para homens idosos que não podem facilmente visitar um médico para um medicamento injetado, ou que não pode correr o risco dos efeitos colaterais cardiovasculares do dietilestilbestrol (DES).

Agonistas LHRH

Hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRH) é segregada pelo hipotálamo, enviando o primeiro sinal químico essencial para a produção de testosterona (ver Figura 3). Agonistas LHRH estão entre as opções mais populares para a terapia hormonal no câncer de próstata. Essas drogas funcionam centralmente, no cérebro. (Porque LHRH é às vezes chamado GnRH, ou hormônio liberador de gonadotrofinas, estes medicamentos são muitas vezes referidos como agonistas GnRH).

Os agonistas da LHRH são listados na Tabela 6. Porque estes medicamentos são peptídeos, que seriam discriminadas no sistema digestivo, se tomado por via oral, que não pode ser dada em forma de pílula. Em vez disso, os agonistas de LHRH são injectados no músculo ou tecido gordo sob a pele. Os primeiros agonistas LHRH foram auto-injectada diariamente por pacientes, bem como de insulina. Mas hoje formulações "depot" estão disponíveis, o que pode ser implantada sob a pele para proporcionar a libertação prolongada do medicamento. Tais formulações de depósito pode ser dada em qualquer lugar a partir de uma vez a cada quatro semanas, uma vez por ano.

Os agonistas da LHRH são populares porque eles não causam tantos problemas cardiovasculares e outros efeitos colaterais como DES faz. Mesmo assim, a pesquisa indica que o uso desses medicamentos pode aumentar os níveis de colesterol e triglicérides totais, bem como os níveis de açúcar no sangue eo risco de diabetes, os quais podem aumentar o risco de ter um ataque cardíaco (ver "O risco cardiovascular"). Para garantir que você pode tomar estes medicamentos de forma segura, o seu médico irá medir o açúcar no sangue e de colesterol níveis, e pode recomendar um exercício de stress test para determinar sua saúde cardíaca.

Agonistas LHRH também custam mais do que o DES e exigem consultas médicas mais freqüentes. Mais significativamente, os agonistas LHRH causar um aumento temporário nos níveis de testosterona, geralmente com duração de cerca de três semanas a um mês, que o crescimento do câncer de próstata combustíveis. Embora o câncer vai regredir uma vez que o surto termina e os níveis de testosterona despencar, os agonistas LHRH normalmente são dadas em conjunto com anti-andrógenos - especialmente em homens cuja doença ocorre metástase para a coluna, para evitar a paralisia.

O aumento de testosterona é causado pela forma como essas drogas agem sobre os receptores de LHRH. Tal como foi explicado na Figura 3, o receptor de LHRH normalmente recebe apenas pulsante batidas de LHRH. Mas a versão sintética do hormônio usado em formulações de drogas continua a ser "ligado" para o receptor, de modo que não pode desligar. É como deixar a torradeira na posição "on" permanentemente: Inicialmente você gerar uma grande quantidade de calor, mas eventualmente você queimar as bobinas. Da mesma forma, ao tomar agonistas de LHRH, os homens turbinar o sistema de produção de testosterona e eventualmente usá-lo para fora. (Este aumento temporário é realmente valorizado pelos especialistas em fertilidade, que usam essas drogas hoje para a fertilização in vitro.)

Antagonista GnRH

Um novo tipo de droga, abarelix (Plenaxis), recebeu aprovação do FDA em 2003, mas por razões comerciais não está sendo promovido ou disponível para novos pacientes na Europa. No entanto, a droga recebeu recentemente a aprovação regulamentar, na Alemanha, de modo que possa estar disponível na Europa no final de 2007.

Abarelix é um antagonista do GnRH, que tem como alvo receptores na glândula pituitária e fecha-las sem a característica de estimulação inicial obrigatório de agonistas. Como tal, evita-se o aumento de testosterona desencadeamento criado por agonistas de LHRH. (Para mais informações sobre este medicamento, consulte "Pesquisa sobre abarelix.")

Este medicamento é injectado no músculo da nádega a cada duas semanas durante o primeiro mês, em seguida, depois uma vez a cada quatro semanas. Porque há uma pequena chance de que homens que recebem abarelix podem experimentar uma reação alérgica, causando pressão arterial baixa e desmaio, os pacientes precisam permanecer no escritório do médico por 30 minutos após a injeção para garantir que tal reação não ocorrer, ou se não, podem ser tratadas prontamente.

Anti-andrógenos

Orquiectomia, DES, agonistas de LHRH, eo antagonista GnRH todo o trabalho por interromper a produção de testosterona nos testículos. Mas cerca de 5% a 10% de hormonas masculinas são produzidas nas glândulas supra-renais. Estes andrógenos, que estão intimamente relacionados com a testosterona, pode também ser convertido em DHT e promover o crescimento do cancro da próstata.

Porque os receptores alvo anti-andrógenos ao nível celular, em vez de no cérebro, que são classificados como medicamentos que actuam perifericamente. Esta categoria inclui as flutamida (Eulexin), bicalutamida (Casodex) e nilutamida (Nilandron). A droga utilizada na maioria das vezes é a bicalutamida, que é dada uma vez por dia e é menos provável do que os outros para causar diarreia.

Anti-andrógenos são frequentemente utilizados em conjunto com agonistas de LHRH, a fim de combater os efeitos do aumento de testosterona descrito anteriormente. Mas esse uso é controverso (ver "bloqueio androgênico combinado: Prós e contras" abaixo). Anti-andrógenos também podem ser prescritos se uma orquiectomia ou LHRH agonista não é capaz de manter os níveis de testosterona em níveis suficientemente baixos.

Estrogênio

Diethylstilbestrol foi o primeiro tipo de medicamento usado na terapia hormonal para câncer de próstata, e permanece em uso muito limitado hoje - embora com alterações de dosagem, e não como uma primeira escolha. DES é uma forma sintética do hormônio feminino estrogênio. É eficaz na redução dos níveis de testosterona, porque ele inibe a secreção de LHRH a partir do hipotálamo (ver Figura 3).

Infelizmente, em doses moderadas a elevadas, como por exemplo 5 mg por dia, SF provoca problemas cardiovasculares significativos e aumenta o risco de ter um ataque de coração. Para reduzir este risco, os médicos podem tentar reduzir a dose para 1 mg por dia, mas isso faz com que um outro problema: Nesta dose, os níveis de testosterona, muitas vezes começar a subir depois de 6 a 12 meses de tratamento. Hoje, o DES é geralmente prescrito 3 mg por dia.

Este medicamento é prescrito para homens que valorizam a conveniência de tomar uma droga barata, uma vez por dia. Alguns médicos recomendam tomar uma aspirina infantil, uma vez por dia para reduzir o risco de problemas cardiovasculares, mas nenhum estudo foi realizado para fornecer provas de que isso funciona. Por outro lado, os homens têm opções para lidar com um outro efeito colateral comum de DES, ginecomastia.

Controvérsias em terapia hormonal

O uso de terapia hormonal exige tanto de arte como ciência. Os médicos nem sempre concordam sobre quando é melhor para iniciar o tratamento, se ele precisa ser contínua ou pode ser parado e começou a subir de novo periodicamente, e se a terapia monoterapia ou combinação é o melhor. Aqui estão as questões mais salientes, o que os estudos dizem - e que eu acredito e seguir na minha própria prática.

O início da terapia

Nós já cobrimos o longo debate sobre a possibilidade de iniciar a terapia hormonal cedo ou mais tarde após a descoberta de metástases. Como o uso de terapia hormonal tem se expandido para outras situações, as perguntas sobre quando iniciar a terapia também pode vir para cima.

Para o uso como neoadjuvante e terapia adjuvante. Seu médico pode recomendar a terapia hormonal, antes, durante e após o tratamento de radiação. Algumas diretrizes existem sobre exatamente quando iniciar a terapia hormonal e quanto tempo para continuá-la. Opções não faltam, e os estudos não pode cobrir todas as situações. Você pode ter

• dois meses de terapia hormonal, seguido de dois meses de tratamento com radiação combinada com a terapia hormonal, para um total de quatro meses

• dois meses de terapia hormonal, dois meses de terapia hormonal e radioterapia, seguido de dois meses de terapia hormonal, para um total de seis meses

• tratamento hormonal e radioterapia concomitante durante dois meses, em seguida, a terapia hormonal para um total de três anos.

Esta é uma área onde a arte ea ciência da medicina entram em jogo. Eu selecionar qualquer paciente com um componente de Gleason 4 ou doença palpável no exame físico, que é um candidato para o tratamento de radiação. Eu prescrever a terapia hormonal até o PSA atinge o seu ponto mais baixo (nadir), e que nadir é mantida por um mês. Ele geralmente leva de dois a quatro meses para chegar a nadir. Em seguida, o paciente é submetido a tratamento com radiação, continuando a terapia hormonal. Como a terapia hormonal a longo continua após tratamento com radiação termina depende do perfil de risco do homem. Eu trato alguns homens para uma duração total de 6 meses, enquanto outros podem ser tratados por 9 meses, um ano, ou 18 meses.

Para aumento do PSA. Conforme discutido no Volume 1, número 2 das Perspectivas, quando PSA aumenta após o tratamento inicial eo tempo de duplicação é inferior a seis meses, seu médico provavelmente irá recomendar um curso completo de terapia hormonal, o que pode retardar a progressão da metástase para os ossos. Se tempo de duplicação do PSA indica que o câncer não é agressivo, no entanto, e você quiser permanecer sexualmente ativo e evitar outros efeitos colaterais, então adiar a terapia hormonal durante o acompanhamento de PSA pode ser o caminho a percorrer.

A terapia intermitente ou contínua

Uma vez prescrito, a terapia hormonal usada para continuar por toda a vida, mas os cientistas estão agora reavaliando essa estratégia e investigar se a terapia hormonal pode ser tomado de forma intermitente, com os chamados feriados de tratamento. A idéia é que isso pode não só ajudar a restaurar a qualidade de vida - como, por exemplo, o retorno da libido e saúde sexual -, mas também retardar a resistência ao hormônio que, eventualmente, se desenvolve em homens que tomam a terapia hormonal.

Os ensaios clínicos que avaliam se a terapia intermitente é tão ou mais eficaz do que a terapia contínua estão em andamento, por isso é muito cedo para dizer com certeza.

Combinado bloqueio androgênico

Combinado bloqueio androgênico - também conhecida como bloqueio máximo androgénio ou bloqueio total andrógeno - envolve a utilização concomitante de um fármaco que actua centralmente no cérebro (um agonista de LHRH ou um antagonista de GnRH) e outro que actua perifericamente para o nível de células de próstata (um anti- andrógeno). Dessa forma, você bloqueia toda a atividade dos andrógenos - não só a produção de testosterona, mas também a sua ação na própria próstata. Teoricamente, isso deve fazer a terapia hormonal ainda mais eficaz. Mas bloqueio androgênico combinado é controversa.

Um estudo controlado grandes, publicado no New England Journal of Medicine, informou que o bloqueio androgênico combinado (neste caso, o leuprolide agonista LHRH combinado com a flutamida anti-andrógeno) ofereceu cerca de uma vantagem de sobrevivência de 25% em relação à monoterapia (leuprolide sozinho). Mas um estudo maior follow-up, que envolveu a cirurgia (em vez de leuprolide), não havia nenhuma vantagem de sobrevivência, com a adição do anti-andrógeno. Este estudo - que se tem gerado alguma controvérsia - em comparação orquiectomia bilateral sozinho com orquiectomia combinado com flutamida. (Para mais informações sobre estes estudos, consulte "bloqueio androgênico combinado:. Prós e contras")

Duas grandes meta-análises que analisou diversos estudos comparando combinado bloqueio androgênico a monoterapia (usando só cirurgia ou só agonistas LHRH) concluíram que a combinação oferecida apenas uma pequena vantagem de sobrevivência - e mesmo que a conclusão era inconsistente entre as duas análises. Uma análise, que analisou 27 estudos randomizados envolvendo 8275 homens, estima que o bloqueio androgênico combinado melhorou a sobrevida de cinco anos por apenas 2% a 3%, no máximo. (Para mais informações, consulte ". Analisando os estudos") No entanto, uma vantagem de "apenas" 2% a 3%, quando aplicado a milhares de homens em tratamento, se traduz em centenas de vidas prolongadas - obviamente um benefício importante para os homens que ganham meses e até anos de vida como um resultado. É por isso que usar a terapia combinada para todos os meus pacientes que se submetem a tratamentos hormonais (consulte "O que eu recomendo", abaixo).

A maioria dos médicos prescrever um anti-andrógeno um pouco antes do tratamento agonista LHRH começa e, em seguida, continuar por mais um mês depois. Dessa forma, os anti-andrógenos contrariar o impulso inicial de testosterona, mas, em seguida, são interrompidos quando a onda não é um problema. O que muitos médicos não sabem é que os níveis reais de testosterona durante o primeiro mês de bloqueio androgênico combinado não são diferentes se o anti-andrógeno é usado ou não. O benefício potencial do anti-andrógeno é bloquear os efeitos da testosterona circulante no nível de células de câncer de próstata.

O que eu recomendo. Embora isso vai contra a sabedoria convencional, eu sou um crente total bloqueio androgênico combinado. Este baseia-se tanto a minha leitura dos estudos fundamentais e minha experiência no tratamento de pacientes. Tomemos, por exemplo, o estudo de 1989 publicado no New England Journal of Medicine (ver "bloqueio androgênico combinado: Pro"). Combinando leuprolide com flutamida deu aos homens com câncer de próstata avançado mais outros sete meses de vida, em média, a vantagem foi de quase dois anos para os pacientes com doença metastática menos avançado. A sete meses ou a sobrevivência de dois anos vantagem potencial pode não parecer muito complicado para um pesquisador, mas pode ser altamente significativo para o homem afetado e sua família! É também a razão pela qual eu passei grande parte da minha vida profissional a desenvolver um antagonista de GnRH que pode agir sem a necessidade de um anti-andrógeno.

Então, eu costumo usar anti-andrógenos extensivamente. Eu raramente, ou nunca, colocar um paciente em LHRH monoterapia. Mas eu não uso bloqueio androgênico combinado por longos períodos de tempo, pois isso faz com que outro problema. Se você bloquear o receptor de andrógeno DHT por muito tempo com anti-andrógenos, algo conhecido como síndrome de abstinência anti-andrógeno ocorre. Esta é uma situação paradoxal em que os atos anti-andrógenos como um agonista - estimulando os receptores - em vez de como um antagonista que bloqueia. Níveis de PSA sobem, e terapia hormonal pára de funcionar.

Felizmente, ainda existem opções quando ocorre síndrome de abstinência anti-andrógeno. A primeira coisa que faço é interromper a medicação anti-andrógeno. Os receptores não são mais estimulados, e cerca de 25% a 30% das pessoas irão responder à outra perna da terapia hormonal, agonistas de LHRH.

Olhando para o futuro

A terapia hormonal, por muito tempo a base do tratamento para o câncer de próstata metastático, também pode melhorar a eficácia da terapia de radiação e fornecer mais uma opção para homens cujo PSA crescente indica uma recaída do câncer. Ao olharmos para o futuro, vários desafios permanecem na melhoria da terapia hormonal. Em primeiro lugar, é preciso determinar a melhor forma de ajustar o tempo ea duração da terapia hormonal para os pacientes, para proporcionar os melhores resultados. Em segundo lugar, temos de encontrar maneiras de superar a resistência do andrógeno, de modo que a vida pode ser estendido ainda mais. Finalmente, é importante encontrar formas de reduzir ou, pelo menos, contrariar os efeitos colaterais da terapia hormonal, para diminuir o impacto na qualidade de vida dos pacientes.